La privatización encubierta (o no tanto) de la sanidad catalana

La companya Lola Castro ens envía aquest artícle de Joan Canals  amb informació fonamental sobre el sistema de salut a Catalunya. L’article ha estat publicat en el número 6 del Cuaderno de Políticas de Salud de la Fundación Primero de Mayo.

Joan Canals és responsable de Política Sanitària de CCOO de Catalunya i membre de la Comissió Executiva de la Federació de Sanitat.

Es inevitable, cuando se habla de gestión privada en los servicios de salud españoles, el hacer referencia, tarde o temprano, al denominado “modelo sanitario catalán”. Es en efecto en Cataluña donde se han iniciado la mayoría de las experiencias privatizadoras en el campo de la sanidad pública española, en parte motivado por más de 20 años de gobierno nacionalista- conservador (1980-2003), pero también por un “antes”, caracterizado por un déficit histórico de inversiones y servicios y por la existencia de múltiples entidades y centros sanitarios propiedad de diversas instituciones, y por un “después”, a partir de 2004, con la continuidad del gobierno tripartito supuestamente de izquierdas (PSC, ERC, ICV-EUiA), de las políticas iniciadas por sus antecesores.

El modelo sanitario catalán

Cataluña fue la primera comunidad autónoma a la que se traspasaron las competencias sanitarias, en 1981. En aquel momento solamente un 10% de los hospitales pertenecían al INSALUD1 (lo que suponía, a su vez, el 27% del total de camas de agudos). Este dato, junto a la voluntad del gobierno de la Generalitat de recibir las transferencias lo antes posible sin profundizar en el déficit histórico antes mencionado, fue lo que llevó a plantear la disyuntiva entre ampliar la red propia de la Seguridad Social o potenciar las estructuras de los servicios ajenos a la misma. Y el Gobierno de CiU optó por la segunda vía, que además coincidía perfectamente con sus posicionamientos políticos. Era más rentable concertar que construir nuevos centros y, a la vez, se acudía con fondos públicos al rescate de instituciones que presentaban en aquel momento importantes problemas de subsistencia, y al frente de las cuales estaban personajes relevantes de la burguesía catalana (mayoritariamente afín a la coalición gobernante).

Rápidamente se empezaron a publicar las órdenes de acreditación de los centros de titularidad ajena a la Seguridad Social y la normativa de concertación para la prestación de servicios a las personas afiliadas, lo que permitió que fundaciones privadas, órdenes religiosas, administraciones locales y mutualidades de previsión (entre otras) se integraran, en el año 1985, en la denominada “Red (xarxa en catalán) Hospitalaria de Utilización Pública” (XHUP)2.

En 1990 se aprueba la “Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña” (LOSC)3 y 5 años después su modificación parcial4 (ambas leyes por su importancia las analizamos en un capítulo aparte) y que consagran el sistema de provisión mixta.

Desde entonces y hasta ahora, la mayoría de centros hospitalarios nuevos y las reformas estructurales de los antiguos, se han realizado al amparo de formulas de provisión distintas al Institut Català de la Salut (ICS). Igualmente un número importante de equipos de atención primaria (22’3%) en general ubicados en centros de nueva creación, se gestionan al amparo de Consorcios, Fundaciones o entidades de base asociativa (EBA)5.

En el momento actual nos encontramos con un modelo de separación de funciones caracterizado por (Figura 1):

• Los criterios generales de planificación, coordinación, ordenación, evaluación, información sanitaria y financiación del servicio, corre a cargo del “Departamento de Salud”, que ejerce de autoridad sanitaria.
• La programación, evaluación y compra de servicios corre a cargo del “Servicio Catalán de la Salud” (SCS o CatSalut).
• La función de provisión de servicios corre a cargo de las entidades prestadoras, que pueden ser de titularidad pública o privada (con o sin ánimo de lucro), y la prestación puede ser, a su vez, directa a través del ICS, indirecta a través de entidades ajenas, o compartida mediante consorcios con participación pública y privada.

Éste modelo “mixto” se ha mostrado, respecto a otras Comunidades Autónomas (CCAA), más costoso que el “integrado”, tanto por los costes de transacción del sistema de concertación, como por el coste del Plan de reordenación hospitalaria necesario para adecuar la red hospitalaria ajena a la Seguridad Social (alternativa a una red propia de la Administración) con el fin de que pudiera alcanzar los niveles exigidos de calidad6, como por la proliferación de cargos directivos en éstas instituciones, con su remuneración asociada.

Por otra parte resulta paradójico ver como el planteamiento de la diversificación en la provisión de servicios sanitarios, planteado inicialmente como una ruptura del monopolio que ejercía el ICS, ha llevado a una situación de oligopolio en la prestación de servicios sanitarios en Cataluña, dado que las entidades proveedoras han estado concertadas por el SCS para dar servicio de forma integral a todo un territorio concreto, llevando a que sectores sanitarios o comarcas enteras tengan toda la atención sanitaria gestionada por una sola entidad. Así se ha pasado del monopolio del ICS en toda Cataluña, al de otros proveedores en un territorio concreto, y con el agravante de que para favorecer las economías de escala (difíciles de conseguir por entidades pequeñas) se están potenciando las alianzas estratégicas entre entidades, lo que ha llevado a una ampliación de los territorios gestionados “en exclusiva”.

La Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña

Tomando como base la Ley General de Sanidad, publicada 4 años antes, el Parlamento de Cataluña aprueba en 1990 la LOSC3, que formaliza la separación de la funciones de planificación, compra, y provisión de servicios. Entre los rasgos principales de la Ley cabe destacar:

• Consolidación de un sistema sanitario de provisión “mixta” de servicios (propios y concertados).
• Aprobación de nuevas formas de gestión de los recursos sanitarios (directa, indirecta y compartida).
• Ordenación administrativa territorial, para una gestión descentralizada.
• Constitución del SCS como ente gestor y ordenador de recursos.

La LOSC preveía la compra de servicios a entidades privadas con ánimo de lucro solo en aquellas circunstancias en las cuales la gestión pública no pudiera prestar el servicio. Sin embargo, en 1995, el Gobierno de la Generalitat avanza decididamente hacia la privatización con la modificación parcial de la LOSC4, que califica al SCS como un “ente de derecho público sometido para sus relaciones externas al derecho privado”, a la vez que incentiva el ánimo de lucro en la sanidad pública catalana, dos años antes de que lo haga a nivel estatal la Ley 15/97, al dar entrada en la gestión de servicios sanitarios públicos a las entidades de base asociativa (EBA). Es en éste mismo texto donde ya se plantea la posibilidad de transformar el ICS en empresa pública.

Con la LOSC se faculta al SCS tanto para constituir empresas públicas de propiedad y gestión directa, como para participar en Consorcios junto a otras entidades de titularidad pública o privada.

Los “informes Vilardell”

Primera versión. El año 2005, a petición de los departamentos de Salud y de Economía y Finanzas de la Generalitat de Cataluña, se solicitó a un grupo de expertos la elaboración del denominado “Documento marco del grupo de trabajo para la racionalización y financiación del gasto sanitario”7, conocido popularmente como “informe Vilardell” (nombre del coordinador del grupo y actual presidente del Colegio de Médicos de Barcelona). El objetivo del informe era analizar la situación de la sanidad catalana, para finalmente emitir una serie de recomendaciones que permitieran “garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario de financiación pública”. Las principales recomendaciones consensuadas por el grupo se muestran en la Tabla 1 e incluyen, entre otras, un aumento tanto presupuestario como del nivel del gasto sanitario, del impuesto especial sobre tabaco, y de la transparencia de las actividades del conjunto del sistema, la redistribución de los fondos de cohesión, un modelo organizativo de base territorial, una práctica asistencial con criterios de gestión clínica, una financiación más equitativa del gasto farmacéutico aplicando medidas para su racionalización, la introducción del pago a los usuarios que hagan “mal uso” del sistema y mantener/potenciar la coexistencia de sanidad pública y privada.

El documento, excepto en los casos concretos del impuesto sobre el tabaco y en el de la racionalización del consumo de medicamentos, es un simple decálogo de “buenas intenciones” (algunas no tan buenas). No basta con proponer cosas, hay que explicar cómo se pretende conseguirlas. No parece que hagan falta 22 reuniones para llegar a la conclusión de que se debe mejorar la financiación del sistema, que es preciso reducir las bolsas de ineficiencia, o que la información sanitaria ha de ser transparente y accesible. Mención aparte merece el apartado de “pago directo por parte del usuario”, en el que se hace responsable a los usuarios de buena parte de los “males” del sistema y en donde se propone, según el documento no como medida recaudatoria sino como reguladora de la demanda, el copago por el uso “inadecuado” de los servicios de salud, sin entrar en el análisis de que se entiende por “uso inadecuado” ni que parte de “culpa” del mal uso es responsabilidad del propio sistema.

El segundo documento: A principios de 2009 se encargó a trece de los ponentes del primer informe una segunda versión8 que se hizo pública a finales de julio de 2010. En ésta versión, en la que no se exigía el consenso, los expertos respondían a 12 cuestiones concretas que se les planteaba sobre el sistema sanitario, permitiendo la discrepancia a partir de los votos particulares.

Las recomendaciones con mayor consenso apuntan a la existencia de una lista de espera única para intervenciones quirúrgicas en toda Cataluña, que solo se incorporen a la financiación pública aquellos fármacos, productos y tecnologías que aporten valor añadido y que sean de coste/eficacia demostrada, vigilar los posibles conflictos de intereses entre médicos e industria farmacéutica, reclamar que el presupuesto de la sanidad pública crezca de forma sustancial durante los próximos 10 años (entre un 7 y un 8 % anual), incrementar los impuestos indirectos sobre tabaco y alcohol y que sean finalistas, revisar el IVA y el IBI sanitarios, una mayor corresponsabilidad de las mutuas y aseguradoras en la asunción de costes, redefinir el papel de los profesionales en el modelo sanitario y su relación con los diferentes agentes, un nuevo modelo retributivo en función de la responsabilidad, dedicación y cumplimiento de objetivos, potenciar la dedicación exclusiva, la participación de los profesionales en el gobierno de las instituciones, reforzar el papel de las comisiones farmacoterapéuticas, y potenciar la salud pública. Por el contrario los puntos de mayor discrepancia hacen referencia a los “copagos”, la desgravación de las mutuas y el doble uso de los hospitales como centros públicos y privados. En referencia a los “copagos” si parece existir cierto consenso referente al pago por servicios adicionales relacionados con el confort y que no son sustantivos para la asistencia sanitaria, pero la discrepancia aparece cuando se plantea el pago de algunas prestaciones en función de la renta o del patrimonio personal. En los votos particulares tres de los ponentes argumentan, en contra de la medida, tanto problemas de equidad, como de escasa rentabilidad económica, advirtiendo que se debe evitar trasladar a la ciudadanía las ineficiencias del sistema, y alertando que cualquier revisión del “copago” debe ir asociado primero a mejoras de la eficiencia.

Las principales críticas al documento, en la línea del primer informe, surgen ya en el momento de analizar la metodología. Por un lado se plantean propuestas, tal como expone uno de los ponentes en el primer voto particular, sin explicar la forma en que se piensa hacerlas operativas, y por otro lado, al no ser un documento de consenso permite utilizar de forma interesada aquellas recomendaciones que más convengan (como hizo, a la mañana siguiente de la presentación del informe, la Consejera de Salud de la Generalitat en el Consejo Interterritorial esgrimiendo el documento para intentar lograr la adhesión de otras CCAA. en favor de los “copagos”).

Resultado de las evaluaciones

Hasta el momento solo se dispone de 3 evaluaciones mínimamente serias sobre el sistema sanitario público catalán, las tres en Atención Primaria (AP).

La primera, fue el informe del “Síndic de Greuges” (equivalente catalán del defensor del pueblo) de 20029. Éste informe estuvo motivado por las múltiples quejas que se recibían ante la lenta implantación de la reforma de la atención primaria en Cataluña, y que generaba importantes desigualdades tanto en el acceso como en el tipo de servicios. Su principal conclusión es que los centros reformados obtenían mejores resultados.

La segunda evaluación fue un estudioencargado a la Fundación Avedis Donabedian en el año 2002 y que analizaba 8 dimensiones de la atención primaria (accesibilidad, práctica clínica y efectividad, continuidad y coordinación, eficiencia, atención comunitaria, estructura, actividad asistencial y satisfacción de los profesionales)10. Del análisis de sus resultados cabe destacar que de más de 100 indicadores evaluados solo en 1/3 de ellos existen diferencias remarcables, sin que éstas afecten ni a la accesibilidad ni a la práctica clínica/efectividad, y que la aparente mayor satisfacción de los profesionales de las EBA lo es a costa del reconocimiento de una menor capacidad de conciliar la vida laboral y familiar. Por todo ello se concluye que no existen diferencias significativas entre los diversos grupos de provisión (ICS, no-ICS y EBA) y que todos presentan ventajas en determinados ámbitos junto a aspectos mejorables en otros, sin que ninguno sea ni insatisfactorio ni inmejorable.

Finalmente, en diciembre de 2005, poco después de acceder el tripartito al gobierno de la Generalitat, se firmó un convenio de colaboración entre el CatSalut y el Institut de Estudis de la Salut (IES) para la elaboración de un estudio que evaluara, por segunda vez, los modelos de provisión de servicios de atención primaria de salud en Cataluña11. La base del estudio (Tabla 2) consistió en un trabajo de campo sobre 130 equipos de atención primaria de 5 categorías de entidades proveedoras (derecho público-ICS, derecho público-otros, derecho empresa pública, derecho privado sin ánimo de lucro, y derecho privado con ánimo de lucro). Las dimensiones estudiadas fueron: estructura, actividad, accesibilidad, continuidad y coordinación, práctica clínica, y valoración de los profesionales.

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