Por el Dr. José Luis Rodríguez Agullo. Enero 2015:
Introducción
El virus C de la hepatitis es el más dañino de los virus de la hepatitis porque en más de 80% de los casos no se puede eliminar y produce una hepatitis crónica que cursa sin síntomas hasta que 20 o 30 años después produce en muchos casos cirrosis y cáncer de hígado. La mayoría de los diagnósticos de esta hepatitis crónica se realizan de forma fortuita cuando se observan alteraciones de la función hepática en las pruebas de laboratorio.
En España la hepatitis crónica por virus C es la causante de la mayoría de las cirrosis hepáticas y cánceres de hígado, por este motivo es la causa más frecuente de muerte por insuficiencia hepática y ya causa el doble de muertes que el VIH-SIDA además de ser la causa de la mayor parte de los trasplantes hepáticos[1].
España carece de un registro de pacientes de hepatitis C que incluya los pacientes infectados, los pacientes tratados y que describa todos los parámetros interés para afrontar este urgente problema de salud pública. Este tipo de registros ya fue aconsejado por el Parlamento Europeo en su Declaración sobre la hepatitis C de 29 de marzo de 2007.
Dimensión del problema
En España los estudios seroepidemiológicos indican que al menos hay 700.000 personas adultas que son positivas para los anticuerpos del virus C, es decir el 1,7% de la población, mientras que el 70% de ellos están actualmente infectados por el virus al menos 480.000 lo que corresponde al 1,2% de la población[2]. Por otra parte, solo están diagnosticados de 175.000 a 200.000 de los pacientes infectados [3].
En resumen, en España solo estarían diagnosticados el 35% de los pacientes y anualmente se tratarían el 2,1%, cifras muy alejadas de las que se dan en países de nuestro entorno donde estarían diagnosticados hasta el 70% y en tratamiento el 5%[4],[5].
La hepatitis C es uno de los principales problemas a los que tiene que enfrentarse el sistema sanitario español.
¿Cuáles son las consecuencias de la infección por el virus C en España?
Las consecuencias de la hepatitis crónica C para la salud de la población es devastadora de manera que se ha calculado (1) que es la causa de:
- 50% de las muertes por cirrosis hepática, 2.000 muertes/año.
- 70% de los hepatocarcinomas, 2.100 muertes/año.
- 20% de las muertes de los coinfectados con el VIH, 4.500/año.
- 40% de los trasplantes hepáticos que en 2013 fueron de 417.
¿Cómo va a evolucionar la hepatitis crónica C?
La hepatitis crónica C no da síntomas o da síntomas inespecíficos por eso la mayoría de los diagnósticos se realizan durante estudios analíticos realizados por otros motivos. Por ello, muchos de los pacientes que se diagnostican están en una fase muy avanzada de su enfermedad.
Solo el diagnóstico precoz mediante la búsqueda activa de casos entre los colectivos que se hayan podido contagiar (p.e.: trasfusiones antes de 1993, inyecciones con material no desechable, etc.) nos permitirá conocer la dimensión del problema, el grado de lesión hepática en cada caso y la detención de su evolución a cirrosis usando los nuevos tratamientos tremendamente eficaces con los Antivirales de Acción Directa de segunda generación.
Porque cuando ya se ha desarrollado una cirrosis si no se trata , ésta continua su evolución desde una cirrosis compensada a una cirrosis descompensada con hipertensión portal, varices esofágicas, ascitis, hemorragia digestiva, encefalopatía y fallo hepático con resultado de una alta mortalidad si no se realiza un trasplante.
El esquema actual en la historia natural de la cirrosis describe 4 fases con unas características clínicas y un pronóstico bien diferenciados[6]:
- Cirrosis compensada:
- Estadio 1: ausencia de varices esofágicas y de ascitis: 1% de mortalidad al año.
- Estadio 2: varices esofágicas sin antecedente de hemorragia y sin ascitis: 3,4% de mortalidad al año.
- Cirrosis descompensada:
- Estadio 3: presencia de ascitis con o sin varices esofágicas: 20% de mortalidad al año.
- Estadio 4: hemorragia gastrointestinal por hipertensión portal, con o sin ascitis: 57% de mortalidad al año.
Tratamientos basados en Interferón
Los tratamientos que se ha utilizado hasta la actualidad se han basado todos en el uso de interferón al que se añaden otros medicamentos.
El pionero en el uso de interferón en la hepatitis crónica C fue el Dr. Jay H. Hoofnagle de Los Institutos Nacionales de Salud, USA, que inició este tratamiento en 1989 en las hepatitis no A-no B que era como se llamaba la hepatitis C antes del descubrimiento del virus.
Pues bien, el Dr. Jay H. Hoofnagle escribía en abril de 2014[7] que los tratamientos basados en interferón están limitados por los efectos adversos graves, la necesidad de un tratamiento de hasta 1 año, por lo modesto de las respuestas positivas, menos del 50%, y por estar contraindicado en pacientes con otras patologías como enfermedades cardiaca, pulmonar, psiquiátrica o autoinmune. Además, se tiene que suspender en un número significativo de pacientes por sus efectos adversos o por su ineficacia.
El 50% de los pacientes están excluidos de este tratamiento y en los tratados la tasa de respuesta es bastante menos del 50%.
Por eso, el Dr. Jay H. Hoofnagle concluye “a pesar de disponer de tratamientos basados en interferón durante más de 20 años la mortalidad por hepatitis C no ha hecho más que aumentar y ya es mayor que la mortalidad por infección por VIH”.
Tratamientos con Teleprevir y/o Boceprevir
La aprobación en 2011 de Teleprevir y Boceprevir, antivirales directos de 1ª generación, para el tratamiento del genotipo 1 parecía un avance, tenían que suministrarse en combinación con interferón y ribavirina en lo que se llamó triple terapia.
El tratamiento se prolongaba durante al menos 24 semanas y la tasa de respuestas estaba alrededor del 65% y en la cirrosis la tasa era mucho más baja en un tratamiento de 48 semanas.
Pero la limitación más importante eran los efectos adversos graves que producían, sobre todo una anemia importante que aparecía en 36-50% de los casos lo que obligaba a suspender el tratamiento o a añadir eritropoyetina una hormona para aumentar la producción de glóbulos rojos que es tremendamente cara.
La triple terapia con boceprivir o teleprevir no ha cambiado la tasa riesgo/beneficio:
- Los efectos adversos son peores que con interferón y ribavirina solos.
- Se da un bajo porcentaje de eliminación del virus C en pacientes con cirrosis.
- Aparición de cepas resistentes del virus C
La situación en España es que existe un número creciente de pacientes que no pueden ser tratados con regímenes que incluyan el interferón y ante la falta de autorización para tratarlos con los nuevos medicamentos se les condena a continuar con su infección con el virus C de la hepatitis que les llevará progresivamente a desarrollar una cirrosis, que pasará a cirrosis descompensada con todas sus complicaciones y necesidad de asistencia sanitaria de alta complejidad y por lo tanto muy cara. En muchos casos necesitarán un trasplante hepático con su alto coste y sobre todo, esto significa añadir mucho sufrimiento a estos conciudadanos infectados por el virus C de la hepatitis que en la mayoría de los casos (>80 %) lo fueron por prácticas sanitarias previas al descubrimiento del virus C.
Antivirales de Acción Directa de 2ª generación
La Agencia Europea del Medicamento (EMA en sus siglas en inglés) ha aprobado lo largo de 2014 varios Antivirales de Acción Directa de 2ª generación para uso por vía oral:
- Sofosbuvir 16 de enero de 2014
- Simeprevir 14 de mayo de 2014
- Daclatasvir 26 de agosto de 2014
- Sofosvuvir + Ledipasvir 17 de noviembre de 2014 (Harvoni)
Y el 19 de enero de 2015 se ha aprobado el Viakirax que es una combinación de varios antivirales. Los tres primeros están aprobados en España.
Estos medicamentos, siempre en combinaciones de dos o más de ellos, eliminan el virus en más del 90% de los casos con tratamientos de 12 semanas de duración y en algunos casos especiales con una duración de 24 semanas. Eliminan el virus independientemente de la edad, sexo, raza, existencia de cepas resistentes del virus C y también en pacientes que no han tenido una respuesta previa a los tratamientos antiguos disponibles basados en interferón y en aquellos en los que por las contraindicaciones no han podido ser tratados, y también en los pacientes con cirrosis.
El tratamiento durante 12 semanas alcanza el 94% de erradicación del virus y en pacientes con cirrosis supera el 88%, lo mismo de efectivo con un 97% de respuestas se ha demostrado la combinación de Antivirales de Acción Directa de 2ª generación en pacientes trasplantados con infección recurrente por VHC.
Lo que se debe hacer según los conocimientos científicos actuales
Las asociaciones científicas, los hepatólogos y las asociaciones de pacientes consideran que:
Dado que la manera de valorar estos pacientes está automatizada la lentitud y retraso en darles el tratamiento depende únicamente de la falta de voluntad de las Administraciones sanitaria
- Con carácter inmediato habría que facilitar los nuevos tratamientos en un plazo muy breve de tiempo, primer trimestre de 2015 a:
- Los pacientes con cirrosis descompensada, por la alta mortalidad en este grupo si no se tratan.
- Los pacientes con cirrosis compensada.
- Los que están esperando un trasplante. Los pacientes que han sido trasplantados y tengan una recurrencia de la hepatitis C.
Dado que la manera de valorar estos pacientes está automatizada la lentitud y retraso en darles el tratamiento depende únicamente de la falta de voluntad de las Administraciones sanitarias de suministrárselo, pues se sabe sin duda alguna que es absolutamente necesario en todos ellos.
No hay duda de que los pacientes con cirrosis tienen que ser tratados con los nuevos Antivirales de Acción Directa de segunda generación de manera urgente porque de la rapidez del tratamiento depende la capacidad del hígado para regenerarse algo y permitir al paciente vivir o no, dada la alta mortalidad a corto plazo de esta situación.
- También hay que tratar lo más pronto posible a los pacientes que están en las fases más avanzadas de la enfermedad con un alto grado de fibrosis y que se sabe que son los que van a evolucionar a corto plazo a una cirrosis.
La Asociación Española para el Estudio del hígado afirma que en un plazo breve de tiempo habría que tratar a unos 30.000 – 35.000 pacientes. Para evitar todas las muertes posibles y porque es un problema grave de salud pública, es muy importante que los pacientes reciban los nuevos tratamiento desde la fase más precoz posible y ello solo será factible si se pone en marcha un programa nacional dirigido a la detección precoz de la hepatitis C, es decir buscar activamente los infectados. En el momento actual no existe una estrategia nacional en España que considere a la infección por el virus C un problema de salud pública.
Estamos seguros que la prevención de una enfermedad hepática avanzada es posible mediante un programa nacional dirigido a la detección de la hepatitis C que asegure un diagnóstico precoz y el acceso a los nuevos tratamientos que son muy eficaces.
Postura del Ministerio de Sanidad
La disponibilidad de tratamientos orales altamente efectivos, con Antivirales de Acción Directa de segunda generación, contra la hepatitis C dará lugar a elevadas tasas de curación impidiendo su evolución a situaciones de enfermedad grave y además va a permitir en el futuro la erradicación de esta enfermedad. Sin embargo la actitud del Ministerio de Sanidad en España ante la aprobación de estos nuevos fármacos por la Agencia Europea del Medicamento ha sido la de poner barreras impidiendo que los pacientes de hepatitis C accedan a estos nuevos y muy eficaces tratamientos, lo que ha sido denunciado por médicos y pacientes.
La mayoría de las CCAA no están autorizando estos tratamiento solicitados a través de las farmacias hospitalarias para los pacientes en estado muy grave.
Esta actitud de retrasar el acceso a los nuevos medicamentos está produciendo una situación de desesperación y malestar entre los pacientes y los médicos, que elaboran comunicados de denuncia de la situación y realizan distintas medidas de presión porque está causando muertes innecesarias.
Pero lo que es más grave la desautorización de la política del Ministerio de Sanidad por parte de los expertos, la Asociación Española para el Estudio del Hígado ha recomendado a sus asociados, que son más de 800, “No seguir las recomendaciones incluidas en el documento ministerial”, ya que consideran que los Informes de Posicionamiento Terapéutico del Ministerio de Sanidad sobre simeprevir y sofosbuvir plantea conclusiones obsoletas y extraordinariamente restrictivas, superadas por la evidencia científica actual.
En la situación actual de la hepatitis C en España es urgente la elaboración de un plan que considere todas las circunstancias de esta enfermedad, con el fin de:
- Garantizar a todos los pacientes por igual el acceso a los nuevos tratamientos que gracias a las elevadas tasas de curación van a suponer una reducción del gasto sanitario y farmacéutico al evitar evolución a enfermedades crónicas de alto coste.
- Conocimiento de la situación actual de la hepatitis C en España mediante estudios al respecto incluyendo la búsqueda activa de infectados.
- Dotar al plan de una estructura organizativa y presupuesto propio.
Petición al Parlamento Europeo como médico y ciudadano europeo
Plan Nacional contra la Hepatitis C en España
Teniendo en cuenta que el derecho a la salud es un derecho fundamental de todo ser humano, solicitamos del Parlamento Europeo que insista ante el Gobierno de España para que:
- Se comprometa con el acceso universal al tratamiento en condiciones de equidad, dando prioridad a los pacientes que tienen una enfermedad más grave, pero también asegurando el tratamiento a todos los pacientes, periodificando según las necesidades.
- Que ponga a disposición de los Sistema Nacional de Salud los recursos humanos y financieros para diagnosticar y tratar la hepatitis C, estableciendo un plan nacional para eliminar esta enfermedad.
- Que tenga en cuenta que en la situación actual de la hepatitis C en España es urgente la elaboración de un Plan Nacional contra la Hepatitis C que considere todas las circunstancias de esta enfermedad.
Plan Europeo contra la Hepatitis C
Por otra parte, solicitamos del Parlamento Europeo:
- Que pida a la Comisión y al Consejo que reconozcan que la hepatitis C constituye un problema urgente de salud pública para los ciudadanos de la Unión Europea y que diseñe acciones prioritarias en este sentido en los programas de la Presidencia y del Consejo.
- Que se tomen todas las medidas necesarias para que haya un acceso universal a los medicamentos para el tratamiento de enfermedades graves como la hepatitis C a un precio razonable, impidiendo que la voracidad de la industria farmacéutica lleve a un racionamiento irracional de estos medicamentos que salvan vidas.
Dr. José Luis Rodríguez Agullo. Enero 2015.
[1] A. Garcia Fulgueiras el all. Hepatitis C and hepatitis B-related mortality in Spain. European J Gastroenterol & Hepatol 2009;21:895-901.
[2] Erin Gower el all. Global epidemiology and genotype distribution of the hepatitis C virus infection. J of Hepatology 2014;61:S45-S57
[3] P. Burggmann el all. Historical epidemiology of hepatitis C virus (HCV) in selected countries. J Viral Hepatitis 2014;21 (Supp 1), 5-33
[4] G. J. Dore. Hepatitis C disease burden and strategies to manage the burden. J Viral Hepatitis 2014, suplemento 1 pág. 1-4
[5] H. Razavi The present and future disease burden of hepatitis C virus (HCV) infection with today’s treatment paradigm. J Viral Hepatitis 2014, suplemento 1 pag 35-39
[6] De Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno IV consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2005; 43:167-76.
[7] Jay H. Hoofnagle, Averell H. Sherker. Editorial. Therapy for Hepatitis C – The costs of success. N Engl J Med 370; 16:1552-53
Fuente: PLAFHC
Miembros de la Plataforma de Afectados por la Hepatitis C, durante su reunión del 21 de enero con eurodiputados españoles en una de las salas del Parlamento europeo en Bruselas. / Beatriz Ríos
Dempeus per la salut pública 