Escrit per Carme Borrell Publicat a El preu de la salut de l’espaifabrica.cat
CARME BORRELL | JOAN BENACH
.La salut i les desigualtats en salut
.
El Congrés de Metges i Biòlegs de Perpinyà de 1976 va definir la salut «com aquella manera de viure autònoma, solidària i joiosa», descripció que posa en evidència que la salut és una via de promoció de la llibertat i lʼequitat de les persones. Desafortunadament, la majoria de persones no tenen una situació vital, econòmica o laboral adequada amb la qual poder gaudir i compartir una vida saludable, independent, fraternal i alegre. Per tant, la salut no és un assumpte individual, exclusiu de cada persona, sinó que depèn de les condicions de vida que ens envolten.
Quan tenim en compte la salut en el conjunt de la població, parlem de «salut col·lectiva». La salut pública es defineix com «el conjunt organitzat dʼactuacions dels poders públics i de la societat mitjançant la mobilització de recursos humans i materials per protegir i promoure la salut col·lectiva, prevenir la malaltia i tenir cura de la vigilància de la salut». Convé no confondre la «salut pública» amb les activitats realitzades pels serveis dʼatenció sanitària públics, que coneixem com a «sanitat pública».
Les decisions crucials relacionades amb valors sobre el que és bo o dolent per a la societat i per a la salut de la població, es prenen en el terreny de la política. Les accions i prioritats que es trien reflecteixen les ideologies, el coneixement tecnicocientífic i el conflicte polític entre classes socials. Decisions com privatitzar lʼatenció sanitària, lʼaccés a lʼaigua potable (per exemple: les lluites populars de la «guerra de lʼaigua» del 2000 a Bolívia van impedir la privatització de lʼaigua), o lʼespeculació financera sobre aliments bàsics —que ha portat milions de persones a la «insuficiència alimentària»—, reflecteixen la ideologia i el poder.1
Les accions de salut constitueixen una part fonamental de lʼestat del benestar, és a dir, aquelles mesures adoptades per lʼestat per garantir o millorar el benestar de la població. Així, per exemple, les activitats de salut pública inclouen els sistemes de clavegueram i aigua potable, les campanyes de prevenció de malalties infeccioses o cròniques, el control dʼepidèmies, els programes de salut laboral dels treballadors, la protecció de la salut ambiental i del consumidor, i lʼeducació de la salut, entre moltes dʼaltres. La salut pública és un bé col·lectiu i no privat i els seus beneficis no són, per tant, individuals, sinó per a totes les persones. Per exemple, tots ens hem beneficiat de la vacunació o de les millores en lʼaigua de beure.
Les desigualtats socials en salut són aquelles diferències en salut sistemàtiques, produïdes socialment i injustes.2 Les diferències són sistemàtiques perquè no es produeixen de forma aleatòria, sinó que tenen un patró persistent en la població i afecten els grups socials més vulnerables. Es produeixen socialment perquè són conseqüència de processos socials i no de processos biològics, és a dir, les desigualtats en salut no estan relacionades, per exemple amb factors hereditaris, sinó que ho estan amb el funcionament de la societat. I són injustes perquè vulneren drets fonamentals de les persones.
Aquestes desigualtats són el resultat de les diferents oportunitats i recursos relacionats amb la salut que tenen les persones en funció de la seva classe social, sexe, territori o ètnia, el que es tradueix en una pitjor salut entre els col·lectius socialment menys afavorits (les persones de classe menys privilegiada, les dones o de territoris més pobres). Nombrosos estudis científics mostren que les desigualtats en salut són enormes i responsables dʼun excés de mortalitat i de morbiditat superior a la majoria de factors de risc dʼemmalaltir coneguts.3 A més, en aquells àmbits on sʼha estudiat, aquestes desigualtats gairebé sempre augmenten, ja que la salut millora més ràpidament en les persones de classes socials més avantatjades i empitjora més en les persones de classes socials menys afavorides. Lʼevidència científica també assenyala que les desigualtats en salut es poden reduir si sʼapliquen les intervencions i les polítiques públiques sanitàries i socials adequades.
.
Els determinants socials de la salut
.
Existeixen diferents models per explicar les causes o factors que determinen la salut i les desigualtats socials en salut. La comissió per reduir les desigualtats en salut a Espanya va proposar el model que consta a la Figura 1 que conté dos elements principals: els factors estructurals i els factors intermedis de les desigualtats en salut.4
Els factors estructurals es componen del context socioeconòmic i polític i de lʼestructura social. El context socioeconòmic i polític es refereix als factors que afecten de forma important a lʼestructura social i la distribució de poder i recursos dins dʼaquesta estructura. Sʼhi inclouen:
– El govern en el seu aspecte ampli, és a dir, la tradició política, la transparència, la corrupció, el poder dels sindicats, etc.
– Els actors econòmics i social, com ara les grans corporacions o els bancs.
Tots dos determinen les polítiques macroeconòmiques, com ara les polítiques fiscals o que regulen el mercat, les polítiques i les relacions de força entre els agents socials que afecten el mercat de treball, i les polítiques públiques que formen lʼestat del benestar, com són, per exemple ,lʼeducació, lʼatenció sanitària o la protecció social. A més, també sʼinclouen en aquest apartat els valors socials i culturals que sustenten les polítiques i les jerarquies.
Els factors estructurals tenen a veure amb les eleccions i prioritats polítiques dels governs, les empreses i les diverses forces socials i polítiques i sindicals que tenen algun tipus de poder en la presa de decisions polítiques. Aquestes decisions influeixen en la desigual distribució de poder econòmic i social, entre països i dins dels països, la qual cosa condiciona les polítiques socials que seran elegides o no. En aquest sentit, els països que tenen tradicions polítiques on hi ha més capacitat de negociació col·lectiva, més redistribució social i un estat del benestar més desenvolupat, tenen menors nivells de pobresa, menys desigualtat de renda, més cobertura sanitària, més despesa pública social i sanitària i uns indicadors de salut més bons.
Lʼestructura social inclou els diferents eixos de desigualtat que determinen jerarquies de poder en la societat, com són la classe social, el gènere, lʼedat, lʼètnia o la raça i el territori. Aquests eixos determinen les oportunitats de tenir una bona salut i posen en evidència lʼexistència de desigualtats en salut a causa del poder, el prestigi i lʼaccés als recursos, i en surten més beneficiades les persones de classes socials privilegiades, els homes, les persones dʼedat adulta, les de raça blanca i les originàries dʼàrees geogràfiques més riques. Aquests eixos de desigualtat estan relacionats amb el concepte de discriminació o de «les relacions de classe, gènere o raça injustes basades en pràctiques institucionals i interpersonals on membres dʼun grup dominant adquireixen privilegis a partir de subordinar altres persones i justifiquen aquestes pràctiques mitjançant ideologies de superioritat o diferències, que sʼanomenen classisme, sexisme o racisme».5
Lʼestructura social determina desigualtats en els factors intermedis, els quals, al seu torn, determinen les desigualtats en salut. Aquests factors inclouen, en primer lloc, els recursos materials, que són:
– Les condicions dʼocupació (situació laboral, tipus de contracte, precarietat) i treball (riscos físics i ergonòmics, organització i entorn psicosocial).
– La càrrega de treball reproductiu (tasques domèstiques i de cura de les persones).
– El nivell dʼingressos i la situació econòmica i patrimonial.
– La qualitat de lʼhabitatge i els seus equipaments.
– El barri o àrea de residència i les seves característiques.
Els recursos materials influeixen en els processos psicosocials com la manca de control, de suport social i les situacions dʼestrès (esdeveniments vitals negatius), i també en les conductes amb influència en la salut. Finalment, encara que els serveis sanitaris, en si mateixos, contribueixen molt poc a la generació de les desigualtats en salut, un menor accés als serveis de salut i una disminució en la qualitat dʼaquests serveis per als grups socials menys afavorits pot repercutir en unes pitjors conseqüències en la salut i el benestar.
Tant els factors estructurals com els recursos materials són les causes més globals, a les quals sʼha anomenat «determinants socials de la salut». Aquestes causes determinen els estils de vida o conductes adoptades, com, per exemple, el fet de consumir aliments poc saludables o abusar de lʼalcohol. Per això també seʼls ha anomenat «causes de les causes».
La Comissió de Determinants Socials de la Salut de lʼOMS6 va assenyalar que els danys a la salut col·lectiva i la generació de desigualtats en salut són el producte de la combinació dʼaquests determinants socials. La desigual distribució dels problemes de salut no és un fenomen «aleatori» o «natural», ni el producte dʼunes conductes poc saludables, sinó, sobretot, el resultat de la combinació de les polítiques socials i econòmiques que es realitzen en un determinat territori o país. Per això, la millora de la salut i lʼequitat requereix realitzar polítiques, programes i intervencions que englobin tots els sectors socials fonamentals en cada societat i no únicament el sector de lʼatenció sanitària.
Actualment, la major part de la població valora les principals causes de la salut sota lʼanomenada «ideologia biomèdica dominant», segons la qual els principals factors que generen malalties són causes com la genètica o les conductes relacionades amb la salut o estils de vida. No obstant això, tot i ser importants, aquestes causes no permeten explicar ni la situació de salut col·lectiva, ni la producció de desigualtats en salut en una determinada societat. Malgrat els notables progressos de les últimes dècades, el coneixement sobre la genètica i el seu impacte en les malalties és encara molt limitat. Primer, perquè hi ha molt poques malalties «exclusivament» genètiques i aquestes afecten un percentatge de població molt petit. Segon, perquè els factors biològics interactuen constantment amb lʼambient i un desavantatge inicial genètic pot ser compensat, o no, amb un canvi social. I tercer, perquè la predisposició genètica gairebé mai produeix efectes inevitables, i moltes causes de malaltia i mort canvien el seu patró social al llarg del temps per raons dʼorigen social i històric.
Pel que fa als anomenats «estils de vida», sʼestima que al voltant de tres quartes parts de la humanitat no té lʼopció de «triar lliurement» el fet de portar una alimentació adequada, viure en un ambient saludable, o tenir una feina gratificant i que no sigui nociva per a la salut. Així, sabem que hi ha milions dʼéssers humans del planeta malnodrits, que no tenen habitatge digne, o accés a aigua potable ni a una atenció sanitària adequada i, per tant, no poden escollir «conductes o estils de vida saludables». No obstant això, en la gran majoria de països els governs «inunden» les seves poblacions amb recomanacions relatives als «estils de vida» . Alguns dels exemples més comuns són aquests: No fumis, segueix una dieta equilibrada, menja molta fruita i verdures, estigues físicament actiu, si beus alcohol fes-ho amb moderació, protegeix-te del sol, practica sexe amb seguretat… I tot això sense tenir en compte el context en què viuen les persones, o sigui, els determinants socials de la salut.
.
Els eixos de desigualtat i el seu impacte en la salut
.
Tal com sʼha comentat anteriorment, els eixos de desigualtat ens mostren desigualtats en salut. Tot seguit, en podem veure alguns exemples.
Respecte a les desigualtats en salut segons la classe social (mesurada a través de lʼocupació) o posició socioeconòmica (nivell dʼestudis o dʼingressos), sʼobserva que en disminuir la classe social, empitjora la salut, tant expressada en mala salut percebuda7 com en el fet dʼemmalaltir o de morir de forma prematura. Per tant, aquestes desigualtats no només afecten un petit segment de població més pobre, sinó tota la població, com il·lustra la Figura 2, on es mostren quatre indicadors de salut segons classe social a Catalunya. Sʼobserva que la salut millora a mesura que la classe social és més privilegiada; per exemple: la mala salut percebuda en les dones fluctua entre un 11 % en les de classe social I i un 30 % en les de classe social V, percentatges que en els homes són de 5 % i 16 %, respectivament. O sigui que els percentatges de persones amb mala salut es multipliquen per tres quan es comparen les classes socials menys privilegiades amb les que ho són més.
A banda d’això, les desigualtats es van reproduint al llarg del cicle vital: la classe social de la família en què es neix, el nivell dʼestudis adquirit, les ocupacions realitzades, el nivell dʼingressos i patrimoni, són alhora diferents maneres de mesurar la jerarquia de poder i de generació de recursos i oportunitats desiguals al llarg de la vida que es tradueixen en desigualtats en salut.
Les diferències en salut entre homes i dones no són només diferències biològiques, sinó que són també desigualtats de gènere degudes a les diferències socials que es donen entre els sexes. Aquestes diferències estan associades a la diferent socialització de dones i homes que determina diferents valors, actituds i conductes, així com desigualtats en el poder i en lʼaccés als recursos i també la profunda divisió sexual del treball.8 Això es tradueix en pitjors condicions laborals per a les dones, amb salaris inferiors i amb una doble càrrega de treball, fora i dins de la llar, que repercuteix en el seu estat de salut. La Figura 2 mostra com, sobretot la mala salut percebuda i la mala salut mental són pitjors en les dones que en els homes. Però les desigualtats de gènere en salut també repercuteixen negativament en els homes. Així, per exemple, els comportaments de risc associats a la masculinitat tradicional (per exemple, el consum de substàncies addictives o la conducció de risc) són responsables en bona mesura de la menor esperança de vida dels homes.
Lʼedat (més enllà de les seves implicacions biològiques), lʼètnia i el lloc de procedència9 són altres característiques individuals que, en funció del context històric dʼun país, adquireixen transcendència social i poden determinar desigualtats en salut lligades a processos de discriminació i segregació. Així, doncs, en la majoria de societats occidentals la gent gran pateix les conseqüències de lʼedatisme o les persones que pertanyen a un país de renda baixa pateixen processos de discriminació interpersonal, i institucional, i dʼexclusió social i econòmica amb impacte en la salut.
Independentment de les desigualtats entre individus, hi ha també variacions geogràfiques en la salut, relacionades amb els recursos socials, econòmics i sanitaris de què disposa cada regió. Lʼesperança de vida en néixer supera els 80 anys en molts dels països de renda per càpita més elevada, i no arriba als 50 en els països més pobres. A Catalunya, lʼany 2011 (últim any amb dades disponibles), lʼesperança de vida a les comarques va fluctuar en els homes des de 75,8 anys, al Solsonès, fins a 84,3 anys, a la Cerdanya. En les dones va ser de 83,3, a lʼAlt Urgell, a 88,8, a lʼAlta Ribagorça.10 Les comarques amb una esperança de vida més alta tenen un Producte Interior Brut per habitant superior a la mitjana de Catalunya, i les que tenen una esperança de vida més baixa, el tenen inferior a la mitjana del país (dades Idescat de 2010).
.
Conclusions
.
Les causes relacionades amb els nivells de salut i de desigualtats en salut de la població són causes que, majoritàriament, no depenen de les persones individuals, sinó que depenen de factors socials i, per tant, sʼhan dʼabordar des dʼaquesta perspectiva. Per aquest motiu, és important que les polítiques fora de lʼàmbit sanitari (com, per exemple, economia, treball, urbanisme, educació, etc.) tinguin en compte lʼimpacte en la salut, una aproximació que sʼha denominat «salut en totes les polítiques».
1 Benach, J; Muntaner, C; Tarafa, G; Valverde, C. La sanidad está en venta. Barcelona: Icaria, 2012. 112 p.
2 Whitehead, M; Dahlgren, G. «Concepts and principles for tackling social inequities in health. Levelling up (part 1)». World Health Organization: Studies on social and economic determinants of population health, núm. 2 (2006).
3 Benach, J; Muntaner, C; Aprender a mirar la salud. Barcelona: El viejo topo, 2005.
4 Comisión para reducir las desigualdades en salud en España. «Propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España». Gaceta de Sanidad, núm. 26 (2012), p-182-189.
5 Krieger, N; Smith, K; Naishadham, D; Hartman, C; Barbeau, EM. «Experiences of discrimination: validity and reliability of a self-report measure for population health research on racism and health». Social Science & Medicine, núm. 61 (2005), p. 1576-1596.
6 CSDH. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Ginebra: World Health Organization, 2008.
7 Borrell, C; Palència, L; Rodríguez-Sanz, M. et al. «Evolución de las desigualdades sociales en salud en Catalunya, España». Medicina Clínica, 137 (2011), p-60-65.
8 Borrell, C; Artazcoz, L. «Las desigualdades de género en salud: retos para el futuro». Revista Española de Salud Púublica, núm. 82 (2008), p-245-249.
9 Malmusi, D; Borrell, C; Benach, J. «Migration-related health inequalities: showing the complex interactions between gender, social class and place of origin». Social Science & Medicine, núm. 71 (2008), p.1610.
10 Servei d’Informació i Estudis. Anàlisi de la mortalitat a Catalunya, 2011. Annex de taules. Barcelona: Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, 2013.
Carme Borrell
És metgessa i doctora en salut pública. També és professora associada de la Universitat Pompeu Fabra i directora de la revista de salut pública Gaceta Sanitaria. És membre del Centre d’Anàlisi i Programes Sanitaris. Investiga sobre els determinants socials de la salut i lidera projectes nacionals, internacionals i grups de recerca. Actualment, és al capdavant del projecte europeu SOPHIE (Evaluating the Impact of Structural Policies on Health Inequalities). També va liderar la Comisión para reducir las Desigualades en Salud en España.
Dempeus per la salut pública 