De lo público, lo privado y el futuro de la asistencia a la salud mental. (II)


Segona part de l’artícle sobre el futur de l’assistència  a la salut mental del psiquiatre Manuel Desviat.

Manuel DesviatManuel Desviat,  és un reconegut psiquiatra, un dels líders de la Reforma Psiquiátrica. Director de l’ Hospital Psiquiátrico de Leganés, actualment Instituto de Servicios de Salud Mental José Germain de Madrid.

Consultor de la OMS, ha estat president de la Asociación Española de Neuropsiquiatría i ha format part de la Comisión Nacional de la Especialidad de Psiquiatría. Integrat en nombrosos grups d’experts, les seves iniciatives i idees innovadores en torn a la psiquiatria comunitària malauradament  han tingut sovint un dèbil suport institucional. 

Difícilment en un article de només 7 pàgines es poden tocar la diversitat de temes que toca Desviat sense caure en tòpics i declaracions pamfletàries. Aquest autor, no només ho aconsegueix sinó que fa un bon repàs clarificador de molts dels problemes que travessa el camp de la salut mental: la penetració del mercat i la farmacologia, el debat estèril entre psiquiatria biològica i psiquiatria biopsicosocial, la necessitat d’oferir uns serveis en funció de les necessitats socials, la recuperació d’una psicopatologia que doni explicacions dels orígens i de les causes i que no es quedi amb una simptomatologia com a tota resposta, la importància de la rehabilitació i d’uns serveis comunitaris, la necessitat de la prevenció, etc.

La defensa dels serveis públics de salut que fa Desviat en aquest article és digne de consideració, derivada en bona part de l’ofensiva que estan patint a Madrid amb la privatització dels serveis de la sanitat. El que passa a Madrid i a molts altres llocs de casa nostra ens ha de posar més en alerta del que suposa mercadejar amb la nostra salut, doncs com diu ell de forma contundent “lo público no es el regalo de los ricos a la inmensa mayoría. Lo público es un bien del que nadie debe ser excluido.”


(… continuación) De lo público, lo privado y el futuro de la asistencia a la salud mental

La comunidad y la demanda

Vincent_Willem_van_GoghEl segundo actor en esta pugna público-privado, si hablamos de las sociedades democráticas, es el ciudadano y sus organizaciones vecinales, de consumidores, de pacientes, aunque sólo sea porque vota cada cuatro meses. De hecho, por esa presión del voto, la ciudadanía empieza a jugar un papel cada vez más importante a la hora de la definición de las necesidades y en la creación de servicios para satisfacerlas. Los consumidores de los servicios sanitarios y sus familiares quieren ser algo más que receptores pasivos de los servicios o cuidadores informales de los pacientes mentales. Lo decía con claridad un editorial de L´information psychiatrique /9 en un número monográfico sobre rehabilitación psiquiátrica, al plantear que el cambio radical producido en la psiquiatría francesa en la atención a la cronicidad psiquiátrica era debido al peso adquirido por los usuarios y su entorno. Presión ciudadana que va a condicionar, para bien y para mal, la expresión de la necesidad, la demanda. Para bien y para mal, en cuanto que la relación entre usuarios y actores sanitarios no es simétrica, hay una relación de agencia gracias a la experticia de los técnicos y a la ausencia de cultura sanitaria de la población. Una asimetría que hay que intentar resolver si queremos solucionar satisfactoriamente la cuestión de la adecuación de las necesidades a las demandas con algo más que buenas intenciones.Para bien y para mal en cuanto la demanda, está influenciada en el usuario por la medicalización de la sociedad, por un imaginario social llenos de prejuicios; y en los poderes públicos, por el intento de cubrir las fallas sociales con la psiquiatría y la psicología, de psiquiatrizar el mal, psicologizando a los violadores, a los psicópatas, y a la violencia que surge de las desigualdades sociales, lo que exime a los gobiernos de responsabilidad. Poder de los ciudadanos, que puede estructurar no solamente los servicios asistenciales y su distribución, sino también la clínica, la investigación (¿qué prioridades?), y el debate político (¿qué lugar para la salud mental, para la rehabilitación, para los trastornos de la personalidad?).La Comunidad de Madrid es de nuevo un ejemplo: las unidades de trastornos de la conducta alimentaria han fagocitado los recursos del Plan de Salud Mental, en contra de la opinión del grupo de expertos creado por la propia Consejería. O la creación de unidades de fibromialgia en Barcelona. La planificación de los recursos queda en estos casos a merced de lobbies societarios, cosa que no puede extrañarnos en una sociedad deficitaria democráticamente donde la participación brilla por su ausencia /10; donde hay un progresivo declinar del sentido comunitarista, de los valores globales, de los derechos colectivos, y una proliferación de comunidades diversas. Una sociedad donde cada vez más existe el riesgo de confundir identidad con grupo separado: viejos, homosexuales, negros, mujeres, enfermos mentales, y dentro de estos por patologías; bipolares, esquizofrénicos, límites, levantando vallas, fronteras que solo sirven para fragmentar la sociedad.Se pasa de una alienación, el paternalismo sanitario a otra, la confusión del imaginario colectivo influenciado por los media sobre el ideal físico, psíquico y social: la utopía personal se fabrica en la publicidad; las Empresas crean una insatisfacción organizada que sirve a la alienación y al mercado.Por otra parte, y aún en el mejor de los casos, el poder político ha actuado siempre en esto del enfermar psíquico, de la atención a la salud mental, oscilando entre el cuidado como forma de legitimación social y el miedo a la supuesta alarma social o con la simple tacañería presupuestaria ante la atención a la cronicidad, sea la cronicidad psicótica, sean esos mínimos síntomas persistentes, patologías de la existencia, que abarrotan las consultas ambulatorias, o los programas de prevención o de atención de las poblaciones más frágiles. 

La técnica

Mental disordersEn este contexto político, con esta demanda social ¿qué pasa con la psiquiatría, con la psicología, con la salud mental? ¿Qué clínica es posible? ¿Cómo se configura la teoría? ¿Es posible todavía un quehacer psiquiátrico comunitario? ¿Cuál es hoy el debate técnico? El Libro Blanco de la Psiquiatría Francesa (editado en 2003 por la Fédération Française de Psychiatrie, que agrupa a las diferentes asociaciones de psiquiatría y salud mental de ese país) /11 habla de una crisis que está cuestionando la misma supervivencia de la psiquiatría y mucho más de la salud mental comunitaria; señala el riesgo de que la psiquiatría esté perdiendo su razón de ser, ante el avance de una ideología que reduce la enfermedad mental a las ciencias moleculares del cerebro en detrimento de las ciencias humanas y del espíritu. Que anula su capacidad de integración de diferentes campos y niveles de análisis. Los autores temen por el futuro de una psiquiatría estrangulada entre un reductor positivismo médico y unas nuevas formas de gestión obnubiladas por los costes, factores a los que se añade la demanda proteica a la que me referí antes. Sin duda, hoy, como señalan los psiquiatras galos, tenemos que hacer frente a una reducción del saber clínico, a la pérdida de la psicopatología en aras de una dudosa eficacia. El ideal de la psiquiatría conservadora en boga, “un mundo, un lenguaje”, eslogan acuñado en el Congreso de la Asociación Mundial de Psiquiatría de 1996, supone la erradicación de la diversidad, de la diferencia; supone, paradójicamente, en un mundo que tiende a la globalización, una aldeanización del conocimiento y de la cultura, de la teoría, de la historia, imponiendo la visión estadounidense, localista y simple, en beneficio de la empresa farmacéutica. Una visión donde importa el manejo de las cosas, no su esencia ni siquiera sus mecanismos. Razón tecnológica apoyada en dos pilares: el mercado y elEstado. Uno no entiende de moral, el otro determina la verdad. Se impone el estudiorandomizado, las pruebas cuantitativas, la Medicina Basada en la Evidencia, o como escriben en el editorial de Otoño 2007 de Siso Saúde Luis Vila y Ramón Area, Medicina Basada en la Obediencia, un artículo de fe, un mandato de quienes hoy detentan el monopolio de la verdad científica /12 son verdades que precisan de guardaespaldas, en palabras de Sánchez Ferlosio /13.Una Psiquiatría Perdida entre sus Pruebas, donde ya no cabe lo subjetivo ni la imprescindible incertidumbre de esa mirada amplia, promiscua concurrencia con la filosofía, con el arte, con la cultura que está en los orígenes de la psiquiatría.Pensemos en Pinel, en su Tratado de la enajenación mental o la manía /14, en los primeros alienistas, y en la variedad de enfoques psicopatológicos que se han desarrollado desde entonces y que hoy han sido relegadas por el DSM [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, publicación de la American Psychiatric Association]. Empobrecimiento de la clínica pues es en el saber del hombre en su contexto, en su estar-en-el mundo, en su anclaje histórico, social, biológico, psicológico, donde cobran sentido los síntomas, donde se construye la psicopatología. El problema es que siendo necesario el abordaje biológico para entender ciertos mecanismos, se vuelve nefasto cuando se erige en teoría. No se puede reconstruir todo el universo de los saberes humanos y sociales desde sus fundamentos biológicos. Tan importante es la genealogía de los genes como la genealogía cultural y mítica que se trasmite con el barrio donde se habita, con la familia de la que se desciende. El debate, la confrontación hechos frente a valores, naturaleza versus crianza, resulta irrelevante, y no tendría consistencia alguna, si no fuera por sus repercusiones asistenciales, por llevar pareja una psiquiatría que hace desaparecer al paciente en cuanto sujeto, una psiquiatría que relega la salud mental, y por tanto lo comunitario, al campo de las prestaciones sociales. Y no nos dejemos engañar, no es la consistencia “científica” –¿dónde están los logros más allá de una psicofarmacología que mata moscas a cañonazos o de una aún balbuceante biología molecular?– lo que justifica su auge desde los años 90 del pasado siglo. Son factores de orden económico, y político, el peso de una ideología que hurta la diversidad del pensamiento y de la investigación; es el producto del viraje neoconservador en la política de los Estados y en la conciencia y demanda de las poblaciones. De hecho, aún dentro de este mundo del capital globalizado y neocon son posibles diferencias notables. Poco tiene que ver la cobertura social y sanitaria –y su discurso teórico– de naciones como Canadá, y singularmente Quebec, con la miseria pública de EE UU que ha convertido en beneficencia los términos comunitario y público.

(continuará … )

Acerca de Dempeus per la salut pública

Col·lectiu de persones en defensa de la salut pública
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