De lo público, lo privado y el futuro de la asistencia a la salud mental. (I)


De lo público, lo privado y el futuro de la asistencia a la salud mental

Manuel Desviat 

Un debate en el que no todo vale. Ni la farmacopsiquiatría ni el mercado como política de gobierno son una respuesta para garantizar la salud… Hay que separar el beneficio empresarial y hasta individual de la excelencia sanitaria” 

Manuel DesviatManuel Desviat,  és un reconegut psiquiatra, un dels líders de la Reforma Psiquiátrica. Director de l’ Hospital Psiquiátrico de Leganés, actualment Instituto de Servicios de Salud Mental José Germain de Madrid.Consultor de la OMS, ha estat president de la Asociación Española de Neuropsiquiatría i ha format part de la Comisión Nacional de la Especialidad de Psiquiatría. Integrat en nombrosos grups d’experts, les seves iniciatives i idees innovadores en torn a la psiquiatria comunitària malauradament  han tingut sovint un dèbil suport institucional. 

Difícilment en un article de només 7 pàgines es poden tocar la diversitat de temes que toca Desviat sense caure en tòpics i declaracions pamfletàries. Aquest autor, no només ho aconsegueix sinó que fa un bon repàs clarificador de molts dels problemes que travessa el camp de la salut mental: la penetració del mercat i la farmacologia, el debat estèril entre psiquiatria biològica i psiquiatria biopsicosocial, la necessitat d’oferir uns serveis en funció de les necessitats socials, la recuperació d’una psicopatologia que doni explicacions dels orígens i de les causes i que no es quedi amb una simptomatologia com a tota resposta, la importància de la rehabilitació i d’uns serveis comunitaris, la necessitat de la prevenció, etc.

La defensa dels serveis públics de salut que fa Desviat en aquest article és digne de consideració, derivada en bona part de l’ofensiva que estan patint a Madrid amb la privatització dels serveis de la sanitat. El que passa a Madrid i a molts altres llocs de casa nostra ens ha de posar més en alerta del que suposa mercadejar amb la nostra salut, doncs com diu ell de forma contundent “lo público no es el regalo de los ricos a la inmensa mayoría. Lo público es un bien del que nadie debe ser excluido.”


Per accedir a l’article complet en PDF cliqueu aqui

 

Artícle aparegut a Revista Viento Sur, 104. Juliol 2009


De lo público, lo privado y el futuro de la asistencia a la salud mental

Manuel DesviatSanidad

“Lo más característico de la vida moderna no era su crueldad ni su inseguridad, sino sencillamente su vaciedad, su falta de contenido.” George Orwell

“La Ley, en su igualdad majestuosa, prohíbe tanto a los ricos como a los pobres que duerman bajo puentes, que pidan limosna en la calle, y que roben pan.” Anatole France 

Para indagar hacia dónde vamos, hacia dónde va la asistencia pública en salud mental, antes de cualquier disquisición sobre las tendencias, sobre las perspectivas futuras de la psiquiatría y la psicología, tenemos que preguntarnos por lo público, es decir, sobre el Estado, sobre la política del Estado y sus tendencias futuras. Y en segundo lugar por la demanda, por las necesidades expresadas de los ciudadanos, del consumidor de la salud y sus organizaciones, por la representación social, el imaginario, que de la enfermedad y la atención tiene la ciudadanía.

Si esta doble determinación es importante en toda la sanidad, lo es mucho más en la psiquiatría por su extrema dependencia de las políticas sociales y por su fragilidad técnica (fácilmente ideologizada) que la hace muy vulnerable ante el poder político y mediático.

La primera pregunta, por tanto, que tenemos que hacernos, es qué entienden los gobiernos por prestaciones públicas, cuál su concepción del Estado. Hay una idea del Estado minimalista que ve la sanidad como negocio y otra idea del Estado que busca su legitimación en garantizar unas prestaciones públicas como derechos ciudadanos que posibilitan la cohesión social. La primera se inscribe en aquella fábula de las abejas, cuyo subtítulo vicios privados, beneficios públicos, lo dice todo. Este poema, con el que para algunos se inicia la modernidad capitalista, escrito en 1705, por un médico holandés, Bernand Mandeville, viene a decir que el bienestar económico es mayor cuanto menor es la intervención del gobierno o de las organizaciones de caridad. “La ganancia, que entraña vicio y pecado, es necesaria para la armonía social, en cuanto es eficaz en el mercado, creando riqueza aunque no necesariamente de forma decente” /1.

Idea del Estado del capitalismo primitivo que vuelve con Thatcher y Regan, y con la política del Banco Mundial que introduce el mercado en la sanidad en sus informes desde finales de los ochenta del siglo pasado, y se acerba con los neocons del consenso de Washington. Lo dice claramente uno de sus arquitectos, de los constructores de esta conjura neoliberal, el senador estadounidense George Kennan, en un informe secreto, hoy accesible, cuando aconsejaba que había “que dejar de hablar de objetivos vagos e irreales, como los derechos humanos, el aumento de los niveles de vida y la democratización, y operar con genuinos conceptos fuerza que no estuviesen entorpecidos por eslóganes idealistas sobre altruismo y beneficencia universal, aunque estos eslóganes queden bien, y de hecho sean obligatorios, en el discurso político” /2.

En el otro extremo está el Estado de Bienestar, tan amenazado hoy por el barrido del mercado, pero aún resistente en Europa y Canadá, fundamentalmente, y que prevalece en el discurso de las organizaciones internacionales y en las declaraciones políticas de la UE. Declaraciones y acuerdos internacionales que muestran, en el caso de la salud mental, la magnitud del problema y marcan estrategias a los gobiernos. Ahí están los Acuerdos de Helsinki (2005) sobre salud mental subscritos por los 52 Estados participantes; el Libro Verde (promovido por la Unión Europea); La Declaración de Caracas (1990, asumida por los ministros de los países de America latina y el Caribe, luego ratificada en 2005 en la Conferencia de Brasilia); y en nuestro país, La Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, aprobada, en 2007, por el Consejo Interterritorial. Acuerdos que deberían fundamentar los planes de los gobiernos y que no pasan de ser, desgraciadamente, la mayor parte de las veces, declaraciones de principio, escasamente cumplidas,o en ocasiones inmediatamente contravenidas. Válidas, eso sí, para dar cuerpo a las demandas de los profesionales y los consumidores.Pero hay algo más en esto de la privatización, que muchas veces no se tiene en cuenta; el escamoteo de lo público, la privatización de los servicios no sólo hace la sanidad más cara, no sólo conlleva un mayor gasto público, supone, y esto es importante, una pérdida de poder profesional, de poder técnico y ciudadano. La sanidad concertada, como señala Paco Pereña, “implica que el cargo político es amo y señor, vía concertación, de los profesionales de la salud”. Se crea “una red de dependencias y de servidumbres que irá aniquilando de manera irreversible la capacidad de pensar por cuenta propia, de decir que no y tomar una posición crítica constante con lo que se hace. El empobrecimiento general creará un clima de mediocridad y de humillación que hará de todo desacuerdo un conflicto de poder y, por tanto, una necesidad de victoria.” /3. Los profesionalesdebemos tener esto claro, pues la cuestión ahora no está como en aquellos acalorados debates del inicio de la democracia, sobre si asalariados o acto médico; no vamos a dejar de ser asalariados con la privatización, vamos a ser funcionarios de la empresa privada, con todas las ventajas e iniquidades que la ley del mercado nos depare. 

La cosa es que la privatización tiene, además, para la salud mental, como para otras patologías que exigen del apoyo social y comunitario, repercusiones dramáticas, en cuanto relega necesariamente la atención a las patologías más graves y persistentes a tiempos de la beneficencia, socavando, por otra parte, la eficacia técnica, pues si en cirugía, para operar un tumor, hace falta un quirófano –no importa qué sea público o privado–, en salud mental es preciso que exista una pluralidad de prestaciones más allá del acto clínico que un modelo privado nunca podrá dar, porque no son negocio.

Esta seducción por el mercado, como elemento regulador, se introduce en España por los años 90 del pasado siglo, con el Informe Abril, con las nuevas formas de gestión, con las empresas públicas sujetas a derecho privado, y más recientemente con la gestión mixta de los nuevos hospitales en la Comunidad de Madrid. Política sanitaria que pretende ignorar los resultados de cerca de dos décadas en modelos de gestión mixta (las Iniciativas de Financiación Privada, PFI en sus inicialesen inglés) en otros países, así como el estudio del Observatorio Europeo dela Organización Mundial de la Salud en el que se revisan los sistemas mixtos público-privados con las distintas modalidades de PFI, de los que se concluye que los hospitales bajo estas formas tienen un mayor coste, mayor complejidad y una menor calidad y flexibilidad /4. Una sanidad, donde puede privar el negocio hasta el punto que importen más la construcción de los edificios que la asistencia,“sanidad del ladrillo” como acertadamente la llama Javier Elola /5, en un país que está a la cola de la UE en gasto sanitario.

Inversión en ladrillo, en negocio, que viene acompañada, para despejar el camino,de medidas disciplinarias tendentes a un mejor control político de los profesionales.I ñaki Márquez lo define con claridad en esta misma revista. Se trata de separar la basura (los servicios comunitarios y sus crónicos) de la parte guapa (los hospitales), para lo cual tienen que anular los proyectos de integración y a quienes los lideran, facilitando al tiempo la creación de hospitales privados que poco a poco irán fagocitando los recursos de una red pública que ha sido previamente“saneada” de líderes e iniciativas sanitariamente progresistas /6.  

“La dignidad y el coraje de una sociedad se mide por el modo como acoge la desviación, la marginación y la locura” 

En este sentido,es significativo que el nuevo organigrama de la Consejería de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Madrid haya substituido la Subdirección General de Atención Especializada por una Dirección General de Hospitales, y se haya suprimido la Dirección General de Salud Pública. Para la Comunidad de Madrid queda lejos la idea de una sanidad y una atención a la salud vista desde la perspectivade la Salud Pública. La única ingeniería social que parece entender es la inversión en infraestructuras.La

Ley General de Sanidad, si bien es verdad que no excluye ninguna forma de gestión, sí compromete al Sistema Nacional de Salud, formado por el Ministerio de Sanidad y las Comunidades Autónomas con los principios de universalidad y equidad; haciendo hincapié en unos presupuestos comunitarios para la asistencia psiquiátrica. Sin embargo, en su desarrollo se han creado inmensas desigualdadesen la asistencia pública /7, /8. La falta de liderazgo del Ministerio de Sanidad ha facilitado crecimientos muy diferentes, con unas tremendas desigualdades en la oferta y la calidad de los servicios. Desigualdades entre Comunidades Autónomas, y desigualdades en las propias Comunidades y aún en las grandes ciudades. Cruzar una calle puede significar la posibilidad de unas prestaciones o no en la atención a la salud mental en Madrid y otras grandes ciudades. En psiquiatría,esto se hace evidente en los programas de rehabilitación y residenciales, en los recursos laborales y ocupacionales. Por otra parte, no hay un pacto de Estado que garantice la sostenibilidad del sistema; todo puede cambiar de la noche a la mañana por falta de una legislación nacional que defina los servicios, las prestaciones y obligue a las administraciones públicas.

(continuará … )






 

Acerca de Dempeus per la salut pública

Col·lectiu de persones en defensa de la salut pública
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