¿Qué más quieren los alemanes de nuestra sanidad?


Artículo de Javier Rey del Castillo sobre las exigencias en materia de sanidad pública que nos acechan en el probable rescate.
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Frente a las distintas las informaciones en que se apunta que Alemania podría haber planteado una germanización de nuestra sanidad pública, el autor advierte, en primer lugar, pese a que en el Decreto-Ley 16/2012 podría hallarse una aproximación a tal planteamiento, no sería lógica ni razonable, no sólo por las diferencias existentes con el país de comparación, sino porque la organización de servicios de la Unión Europea excluye la regulación de los sanitarios.

Gasto sanitario de los países integrantes de la OCDE según Eurostat 2011, el último año del que se tienen resultados comparativos es 2009; agrupados de mayor a menor gasto sanitario total (público y privado)

A la espera de que el Gobierno se decida a dar el paso definitivo de pedir o no el “rescate” financiero a la Unión Europea, que muchos economistas consideran necesario para dar un respiro a nuestras cuentas maltrechas, el mundo sanitario se ha visto sorprendido por un rumor: según fuentes distintas, ese rumor parece sugerir que entre las condiciones adicionales para que el rescate fuera aceptado por la Unión Europea, y sobre todo por Alemania, se exigirían de nuestro país nuevos recortes sanitarios que acercaran las condiciones de la asistencia sanitaria en España a las de ese país.

El rumor ha sido interpretado por algunos observadores (http://www.actasanitaria.com/punto-de-vista/punto-de-vista/articulo-el-sistema-sanitario-publico-espanol-se-debera-asimilar-al-aleman-si-queremos-un-rescate-rapido.html) como una demanda para acercar nuestra organización sanitaria, un Sistema Nacional de Salud financiado con impuestos, que ofrecía protección sanitaria universal y que dispone de una amplia red de centros propios, a la del sistema sanitario alemán. Éste es un sistema de Seguridad Social financiado con cotizaciones sociales (en las que desde 2010 se ha aumentado la proporción aportada por los trabajadores, mientras se reducía la de las empresas), que cubre a través de cajas de seguro, en buena parte profesionales, a la población con vinculación laboral, dejando amplios márgenes para el establecimiento de seguros privados por la población de más alto nivel de renta, y que presta la atención mediante centros públicos o privados, que son en todo caso de propiedad ajena a las entidades de seguro responsables de la cobertura sanitaria de unos y otros grupos.

Las aproximaciones posibles de nuestro sistema al alemán ya las llevó a cabo el Decreto-Ley 16/2012. Esta norma, además de restringir la cobertura “universal” (a los inmigrantes en situación irregular, pero también a los ciudadanos de más alto nivel de renta), previó la posibilidad de facilitar el acceso al SNS de esos grupos excluidos mediante la suscripción de una “póliza” de seguro cuyo precio está aún por fijar. Por otra parte, con esa medida se abrió un poco más aún la puerta a la demanda de las compañías y entidades de seguro privadas que operan en España de poder sustituir la cobertura pública con la suscripción de un seguro privado, con la desgravación fiscal consiguiente de las primas pagadas a éstos. Todo lo cual configura un horizonte en el que se irán diferenciando cada vez más dos sistemas y dos niveles de atención (ya prefigurados en el mantenimiento del régimen especial de atención que cubre a los funcionarios mediante el recurso a las compañías de seguro privadas) en función de la capacidad económica de cada cual. Un horizonte en el que el sistema público irá quedando como un sistema reservado a los de menor capacidad económica, cuyo deterioro progresivo en términos de reducción de las prestaciones y la calidad de la atención lo asemejará cada vez más a la antigua beneficencia.

Ir mucho más allá en esa línea no parece posible:

  • Las compañías de seguro privadas carecen de capacidad suficiente como para extender ese modelo a la opción de toda la población, y así lo han manifestado de manera expresa en diferentes ocasiones. Como consecuencia de esa limitación, una parte significativa de ellas ha optado también por acceder a la gestión de los centros propios del SNS, en especial los de nueva construcción, mediante modelos de financiación privada de ésta, compensada mediante el pago de un canon anual a largo plazo por la gestión de los centros (los llamados modelos PFI o PPP, copiados de los de otros países).
  • Otros observadores (http://www.actasanitaria.com/punto-de-vista/punto-de-vista/articulo-es-posible-implantar-un-sistema-sanitario-como-el-aleman-en-espana.html ) han puesto de manifiesto los importantes cambios normativos que serían necesarios para ir más allá en una definición distinta de la cobertura y la financiación del SNS para vincularla a la relación laboral; cambios que, por su importancia, no parecen prioritarios ni siquiera posibles en la actual situación.
  • Por otra parte, el coste que supondría mantener nuevos centros privados teniendo en todo caso que mantener los centros de propiedad pública existentes, aunque fuera en condiciones precarias, no es compatible con la reducción del gasto público que se demanda como condición imprescindible para equilibrar nuestras cuentas públicas.
  • (A lo que cabría añadir que sólo hay una compañía de seguro sanitario alemana, DKV, con una presencia significativa en España, por lo que la expansión de las compañías de esa nacionalidad en nuestro país no parece tampoco justificar una interpretación de las demandas alemanas en el sentido indicado).

Algunas “filtraciones” más recientes podrían quizás permitir comprender mejor en qué pueden consistir esas nuevas demandas convertidas en condiciones sanitarias añadidas para el supuesto nuevo “rescate”, que en todo caso sí se deben estar barajando por aquello del río que suena. Fueron primero unas manifestaciones del Consejero de Hacienda catalán: “No creo que sea viable entrar en un régimen de rescate con ayudas de Alemania y Holanda y tener un sistema sanitario más amplio y gratuito que ellos” (El País, 4 de octubre 2012). Pocos días después (8 de octubre) un confidencial sanitario, citando “altísimas fuentes de la Moncloa”, titulaba: “A. Merkel le dice a Rajoy que la sanidad no puede ser gratis…La “troika” quiere que España pague como Portugal: 5 euros consulta primaria; 20 urgencias y 50 euros pruebas diagnósticas”.

La primera de esas manifestaciones sencillamente no es cierta: la amplitud de las prestaciones sanitarias en Alemania (y Holanda) es igual, si no mayor, a la de las prestaciones sanitarias en España. Por otra parte, los copagos existentes en Alemania para el acceso a determinados niveles de atención están llenos de restricciones de aplicación a grupos de menor nivel de renta, sólo posibles en unas condiciones de información fiscal muy diferentes a las nuestras, además de prever limitaciones (por ejemplo, 10 euros por día de hospitalización durante, como máximo, 28 días) que hay a su vez que poner en relación con el nivel salarial y de renta medio de aquel país, muy superior al del nuestro.

Algunas diferencias, que hay datos para pensar que obsesionan a las autoridades alemanas, como las que existen en materia de reproducción asistida en supuesto favor de las prestaciones en España, parecen más bien una reclamación puritana e interesada, con escasa repercusión real en la amplitud global de la cobertura material en cada país: mientras en Alemania se prevé un copago del 50% de hasta tres intentos de FIV (sólo con semen del marido y no de otras clases de parejas), aquí la prestación pública de esos servicios es supuestamente gratuita, aunque sometida a grandes limitaciones y enormes listas de espera en los servicios públicos, que llevan a muchas parejas a acudir a la atención privada. Ésta se ha convertido en España en un área de negocio floreciente, con gran capacidad de atracción de pacientes de otros países, entre ellos Alemania, donde determinados procedimientos están prohibidos por razones discutibles de carácter ético, ajenas a la cobertura de la prestación.

Lo más importante de las demandas de “recorte sanitario” expresadas en los términos indicados no es, en todo caso, la veracidad o no de unas comparaciones generales sustentadas en un análisis casuístico realizado con escaso rigor. Por el contrario, lo más importante de esas demandas, si son ciertas, lo que parece verosímil, es la sinrazón del planteamiento que encierran. Una sinrazón en la que, además de los objetivos de reducción del gasto público con los que parecen pretender justificarse determinadas medidas impuestas desde fuera, se engloban a la vez arbitrariedades de origen poco claro (entre las que no se puede excluir el deseo expreso de hacer pagar a los países afectados una “penitencia” por las “culpas” en las que incurrieron en el desarrollo de una crisis de origen financiero manifiesto) con las que se pretenden condicionar las decisiones políticas que afectan a la organización sanitaria de nuestro país.

Otto von Bismarck, promotor del sistema sanitario alemán.
© Gorinkai

Cualquier análisis histórico del origen de los servicios sanitarios en los países desarrollados europeos y de otras latitudes que tuvo lugar después de la 2ª Gran Guerra, permite concluir que en su desarrollo concreto en cada uno influyeron, además de unas condiciones económicas, sociales, sanitarias, de desarrollo tecnológico, e incluso de la existencia de un modelo social “alternativo” (el soviético), que eran comunes a todos ellos, otras condiciones específicas peculiares de cada país. El resultado de esa mezcla fue que la organización de los servicios sanitarios en cada uno de ellos se plasmó en una combinación de condiciones organizativas de cobertura, financiación y provisión de los servicios diferente. Aunque con carácter general se pudieran definir dos grandes modelos, el bismarkiano, o de Seguridad Social, como el alemán, y el de los Servicios Nacionales de Salud universales (modelo Beveridge), al que tardíamente (en 1986) se adhirió nuestro país.

Una característica específica de estos últimos es que excluyeron la imposición de barreras económicas (copagos) al acceso a los servicios sanitarios en el momento de uso de éstos, por considerar que esa clase de copagos impiden lograr la igualdad en el acceso a la atención sanitaria al que aspiran esa clase de servicios (de hecho, en Canadá, la ausencia de copagos es una condición expresa para la financiación de las “provincias” de aquel país, equivalentes a nuestras CCAA, que son las que gestionan los servicios sanitarios). La exclusión de los copagos no ha provocado, sin embargo, que la eficiencia de los servicios sanitarios universales organizados de esa forma sea menor, e incluso, a la inversa, coincide con que el nivel de gasto en relación con el promedio del nivel de renta en cada país es, según algunos análisis, inferior en ellos (http://www-wds.worldbank.org/servlet/WDSContentServer/IW3P/IB/2009/01/21/00015834920090121101737/Rendered/PDF/WPS4821.pdf). No hay, por tanto, ninguna razón relacionada con la reducción y el control del gasto público, que son los criterios financieros que pudieran exigirse como contrapartidas a una operación de “rescate” de ese carácter, que pudieran justificar condiciones sanitarias anexas al mismo como las mencionadas.

Por otra parte, al revés de lo que ocurre con los criterios de convergencia establecidos en el campo financiero, la organización de los servicios sanitarios, y hasta el nivel de cobertura de los mismos, está excluida de cualquier regulación común en el ámbito de la Unión Europea. Lo que refuerza la consideración de que las condiciones anexas al rescate financiero que se pudieran plantear en los términos citados resultan por completo arbitrarias y ajenas a la independencia con las que se deberían tomar las decisiones en políticas sanitarias en nuestro país.

Que no sea así y que, si es cierto que esa clase de medidas se están poniendo sobre la mesa como posibles condiciones anejas al rescate, se esté hurtando al debate público siquiera su planteamiento, es el resultado de la ausencia de cualquier interés real por las políticas sanitarias en España. Un desinterés que viene de lejos, en el que han coincidido desde hace tiempo los dos partidos mayoritarios con posibilidades reales de gobierno en nuestro país (http://www.falternativas.org/laboratorio/documentos/documentos-de-trabajo/una-nueva-ley-general-de-sanidad-para-sostener-el-sistema-nacional-de-salud ).

Javier Rey del Castillo

La presentación de propuestas alternativas para la reducción y control del gasto público sanitario, manteniendo a la vez las condiciones universales y gratuitas del acceso a la atención sanitaria, frente a los interlocutores europeos que demandan determinadas medidas concretadas en nuevos copagos como condición para la concesión de una línea de “rescate” financiero para nuestro país es, por el contrario, una necesidad democrática inmediata, que podría además contribuir a recuperar algún grado de confianza ciudadana en nuestras instituciones. Esas propuestas no son imposibles: nuestra organización sanitaria tiene diferentes puntos de ineficiencia manifiesta, de entre los cuales el sistema de financiación en vigor podría ser el fulcro de palanca cuya reforma podría servir para transformar otros aspectos ineficientes de esa organización. Sólo falta que algún partido se interese por formular esas propuestas, sea cual sea la viabilidad inmediata de éstas, para que, al menos, se pueda alumbrar un horizonte de esperanza para nuestros servicios sanitarios, que, de factor de confianza, han pasado a convertirse en uno de los motivos principales de preocupación ciudadana en nuestro país.

Javier Rey del Castillo, médico especialista e inspector del SNS, fue director general de la Alta Inspección del Ministerio de Sanidad y Secretario del Consejo Interterritorial del SNS

Fuente: Acta Sanitaria
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Acerca de Dempeus per la salut pública

Col·lectiu de persones en defensa de la salut pública
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