Cuesta abajo y sin frenos… ni dirección


La crisis económica y su repercusión sobre el sistema sanitario propicia este análisis de un especialista en el Sistema Nacional de Salud, Javier Rey del Castillo, que, a partir de las voces que abogan por un gobierno de concentración, ofrece algunas líneas de actuación para evitar el desmantelamiento del sistema sanitario público.

En estos últimos días de julio, una de las propuestas que ha adquirido una mayor intensidad, en la que coinciden las formuladas desde muy distintas autorías (desde una entrevista a Felipe González en El País el 23 de julio, a un artículo del catedrático de Derecho Constitucional Jorge de Esteban en El Mundo publicado en la misma fecha; o las sugerencias filtradas desde algunos ámbitos de la Unión Europea, que parecen haber perdido la confianza en la capacidad de este Gobierno, pese a su mayoría parlamentaria, para mantener el liderazgo y la iniciativa que son necesarios en este momento frente a las protestas que han provocado sus decisiones), es la de un gobierno “de concentración”, que sería una condición necesaria, aunque no suficiente, para salir de la situación actual. Se trataría de que un gobierno así pudiera disponer del apoyo más amplio para adoptar algunas de las medidas necesarias para salir de la crisis, pero que, a la vez, aquéllas puedan ser compensadas con otras de sentido distinto, contrario en muchos casos, como ocurre en el sanitario, a las que han ido siendo adoptadas por el Gobierno actual, de manera que sea posible la aplicación de las primeras sin generar el amplio rechazo que ha provocado el sesgo antisocial del conjunto de ellas.

Acuerdo social

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Con esas propuestas se está evocando la necesidad de un gran acuerdo social y político como el que dio lugar a los llamados “Pactos de la Moncloa”, a los que las fuerzas políticas y sociales de aquel momento recurrieron para salir de una crisis económica, que coincidió con la innovación democrática que se acababa de alcanzar. Y ello aunque en aquel caso no se tradujera en un gobierno común, sino “sólo” en la definición de unas líneas políticas generales que se tradujeron en ciertas reformas que llevó a cabo el gobierno de aquel momento, con márgenes de maniobra que permitieron su discusión política y social previa y, con ello, cambiar el rumbo de la economía española de entonces.

Una segunda línea de reflexión, venida ésta de manera especial desde los ámbitos europeos, es la que ha venido a poner en cuestión la sostenibilidad financiera de nuestra organización autonómica actual. Esa reflexión, compartida por el segundo de los artículos citados, se ha acentuado a raíz de las demandas de “rescate” económico que han comenzado a realizar diferentes CCAA. Entre ellas algunas, como Cataluña, que combinan esas demandas de apoyo económico inmediato con la formulación de una nueva fórmula de financiación específica para ellas, traducida en el llamado “pacto fiscal”.

Repercusiones sobre el sistema sanitario

Con el RD ley 16/2012 la Sanidad en España deja de ser libre, universal y gratuita

Lo que me interesa destacar aquí de esa situación y esas propuestas, al margen de otros comentarios políticos más generales, e incluso del análisis de la posibilidad de que se llegue finalmente a alguna solución en alguna de las líneas indicadas, es la repercusión que cualquiera de ellas puede tener sobre el sistema sanitario español y su futuro, lo que motiva las observaciones siguientes:

1) La primera se refiere a la necesidad de que, si se quiere que la crisis no se lleve por delante las condiciones universales e igualitarias de nuestro sistema sanitario actual más allá del deterioro que ya ha sufrido en esas condiciones con algunas de la medidas aplicadas en los terrenos del aseguramiento y los copagos, resulta imprescindible que la adopción de medidas específicas correctoras de ese deterioro formen parte expresa de cualquier acuerdo suprapartidario y social que pudiera alcanzarse, fuera cual fuera la forma que éste pudiera adoptar.

En este sentido resulta aleccionadora la experiencia de los Pactos de la Moncloa: la única referencia expresa en los mismos a alguna cuestión sanitaria fue la realizada en el apartado VI.E del texto de esos Pactos a algunas medidas dirigidas a controlar el gasto farmacéutico del entonces sistema sanitario de la Seguridad Social, para el que la proporción del gasto farmacéutico constituía ya un problema relevante. Que, al margen de otras medidas relativas al precio de los medicamentos y la participación de los beneficiarios en el coste de los mismos (los copagos), otra de esas medidas se refiriese expresamente a que “se autorizará el despacho directo de productos farmacéuticos básicos en el recinto de las Instituciones sanitarias de la Seguridad Social a los beneficiarios de la misma”, lo que nunca llegó a aplicarse, es un detalle más que podría ponerse en relación con la situación actual de muchas oficinas de farmacia, cuya sostenibilidad con los procedimientos acordados de dispensación para el SNS está más de treinta años después puesta en cuestión .

Lo que resulta, en todo caso, más destacable es que la reducción de lo sanitario a una cuestión tan concreta, de interés secundario aparente en el contexto económico general, dio como resultado que incluso el problema del exceso proporcional del gasto farmacéutico en relación con el gasto sanitario total que se pretendía abordar no haya cambiado desde entonces: como reflejan monótonamente las estadísticas de la OCDE: esa proporción sigue estando diez puntos porcentuales por encima de lo que está en la mayoría de los países de nuestro entorno. Esa situación constituye una hipoteca para el desarrollo de otras políticas en el terreno sanitario, entre ellas las relativas al personal, cuyas retribuciones e incentivos se sitúan por debajo de las de los promedios de esos mismos países en una proporción similar.

Primacía de la sanidad

La consecuencia que se puede derivar es que la única manera de que se lleven a cabo cambios sustantivos en el terreno sanitario que permitan recuperar las condiciones universales y equitativas de nuestro sistema sanitario actual, hoy en franco deterioro, que son, por otra parte, un instrumento relevante de corrección de las desigualdades económicas crecientes en nuestra sociedad y cuyo deterioro ha generado un amplio rechazo social, parece que una reforma en profundidad del sistema sanitario forme parte relevante de cualquier acuerdo parlamentario y social que pudiera alcanzarse. Si se quiere que lo sanitario ocupe el papel que exige de esos servicios, su organización y funcionamiento no pueden seguir ocupando el lugar secundario que ha venido teniendo hasta ahora en el debate político general, con grave quebranto añadido de la situación social.

2) Tomando palabras del artículo del catedrático Jorge de Esteban, citado antes (“La quiebra del Estado de la autonomías”. El Mundo, 23/7/2012), “el Gobierno tenía que haber elegido entre reorganizar o desmantelar el Estado de las autonomías, o reducir cada vez más, con recortes y subidas de impuestos, el Estado de Bienestar, en perjuicio de los españoles más necesitados. Pues bien, fatalmente eligió la segunda opción, que nos lleva claramente al abismo”´.

Sistema sanitario y déficit

Con independencia de la discusión general sobre la afirmación anterior, lo que sí cabe constatar es que si hay un terreno en el que la contraposición entre la reforma autonómica y el recorte del Estado de Bienestar resulta aplicable ése es el sanitario: la organización sanitaria autonómica adoptada a lo largo del tiempo, en un proceso que se inició en los últimos años setenta del siglo anterior para cerrarse sólo en el 2002 con el traspaso del INSALUD a diez CCAA, a la vez que se establecía un nuevo sistema de financiación de éstas, ha propiciado la generación de una parte importante de los déficits en los que han incurrido un número significativo de ellas. Como ya he explicado en un artículo previo (“La financiación sanitaria y la crisis del sistema”. Acta Sanitaria, 22/6/2012), sobre la base de una financiación que no debe considerarse insuficiente en comparación con la de los sistemas sanitarios de otros de países, pues mantenía la misma relación proporcional con el PIB que se da en la mayoría de ellos en términos de presupuestos iniciales, han sido las características organizativas y financieras del propio sistema sanitario las que han propiciado la generación de esos déficits por las CCAA.

Por esa razón el mantenimiento de esta parte del Estado de Bienestar, no sólo no se contrapone, sino que pasa necesariamente por la reforma en profundidad de la organización y la financiación del sistema sanitario, vinculadas a la organización autonómica del Estado. La reforma no debe suponer el desmantelamiento de la organización autonómica en este terreno, pero sí el acercamiento de nuestro sistema sanitario a las condiciones que rigen en los escasos países federales que disponen de un sistema universal y público de salud, del que el modelo más destacado es Canadá.

Reforma imprescindible

Llevar a cabo esa reforma es una operación política de envergadura que resulta, sin embargo, imprescindible. La alternativa de volver a la organización previa que generó los déficits y las deudas autonómicas puestos ahora de relieve mediante la simple supresión de las medidas de recorte en este terreno adoptadas hasta ahora por el gobierno central y algunos autonómicos resulta inviable en la situación actual. Nada será igual, tampoco en el sistema sanitario, después de la crisis. Se trata, sin embargo, de que el sistema mantenga sus condiciones esenciales de universalidad, igualdad en el acceso y amplitud en la cobertura en términos de prestaciones y servicios garantizados que han convertido aquí y en todas partes a los servicios sanitarios en un instrumento esencial de cohesión social.

3) La  dificultad mayor para abordar una reforma del sistema sanitario de las características citadas que pudiera formar parte de unos acuerdos políticos y sociales amplios para contribuir a una salida acordada de la crisis estriba en las posiciones sanitarias de los dos partidos mayoritarios, que deberían en todo caso formar parte y ser la base de unos acuerdos de esa clase, o bien participar o apoyar de una u otra manera un gobierno “de concentración” nacional que pudiera constituirse.

Divergencias partidistas

Desde hace más de quince años (la primera norma de referencia fue la Ley 15/1997, sobre nuevas formas de gestión en el SNS) esos dos partidos han venido apoyando sin diferencias sustantivas entre ellos, según quien fuera el promotor de la norma en cada caso, cuantas normas han ido configurando el diseño organizativo y financiero esencial de nuestro sistema sanitario en su forma actual. Esos desarrollos incluyen entre ellas también la Ley de cohesión y calidad del SNS, la de ordenación de las profesiones sanitarias y el Estatuto marco, o las normas financieras de 2001 y 2009, que han sido la base sobre la que se ha sustentado la situación actual del SNS.

Propiciar el cambio de esa situación por quienes han sido los autores de su diseño, o han tolerado la deriva del sistema hasta su actual situación, no parece, por eso, una expectativa razonable. Por parte del PP, los recortes efectuados en la cobertura y las prestaciones del sistema, y en las condiciones laborales y retributivas de los profesionales, que están minando el funcionamiento de los centros públicos, no hacen previsible que pudiera cambiar ahora de postura. Por su parte, la consolidación como cabecera de la oposición socialista de quienes fueron responsables de la gestión sanitaria en los últimos años constituye una barrera añadida a la formulación de alternativas a lo que constituyó el resultado de su propia actuación, que se viene a sumar al desinterés demostrado por los gobiernos de la segunda etapa socialista por los temas sanitarios. Éste propició el desarrollo de propuestas frustradas y frustrantes, como la de la pretendida universalización de la cobertura sanitaria introducida como añadido de última hora impuesto a la Ley de Salud Pública aprobada en octubre de 2011, o la apertura de la posibilidad de cesión del patrimonio (de la Seguridad Social) de los centros sanitarios a las CCAA, todavía no llevada a cabo. Se trata de medidas que en uno y otro caso rebajaron las barreras para que el Partido Popular profundizase después en la destrucción de la cobertura sanitaria y la ruptura de las condiciones integradas del SNS.

La vía de la ruptura

4) Frente a esas carencias demostradas por los partidos políticos en cuanto a las decisiones a adoptar para sostener el sistema público sanitario, los sectores interesados (aseguradoras privadas; cadenas de hospitales privados) , en propiciar una evolución hacia su ruptura y la cesión de una parte de su gestión a la iniciativa privada, propuesta escondida bajo diferentes eufemismos como supuesta solución a la insostenibilidad del sistema, vienen demostrando una machacona persistencia en sus ideas y propuestas.

La última muestra es el informe “Un sistema sanitario sostenible”, publicado por el Círculo de Empresarios el pasado 17 de julio, en el que con argumentos repetidos se insiste en los mismos tópicos que han venido sosteniendo informes previos del IDIS, el “lobby” creado por las propias empresas de seguro sanitario al que se han ido añadiendo otros grupos y sectores interesados en la privatización parcial del sector, la Fundación Bamberg, algunas consultoras, como Price-Waterhouse, y otros grupos.

La banalidad de los argumentos que unos y otros utilizan respecto a la mayor eficiencia del sector privado respecto al público (ver, por ejemplo, en sentido contrario el trabajo publicado con aplicación del método científico en la revista PLoS Medicine (Vol 9, Issue 6) el pasado mes de junio “Comparative Performance of Private and Public Healthcaare Systems in Low and Middle-Income Countries: A Systematic Review”. Basu S. et al.) no oculta, sin embargo, el interés que existe por parte de estos grupos en convertir en área de negocio una parte sustantiva de la atención sanitaria financiada con dinero público. Por otra parte, ese interés es comprensible: se trata de obtener rentabilidad a las inversiones que se vienen realizando desde hace años en este sector, que han propiciado que, conforme a las estadísticas más recientes, el ritmo de crecimiento de las camas privadas en España haya duplicado el de las públicas en los últimos años; o que algún grupo, como el Quirón, pudiese hacer público hace pocos días que dispone hoy de una red de más de 400 centros de distinto nivel en el territorio español.

Carecen igualmente de argumentos razonables las cuentas que presentan estos sectores según las cuales el aumento de la participación privada en la gestión de una parte del sistema financiado públicamente supondría un ahorro para las arcas públicas. Lo que sí supondría sería una derivación de una parte del presupuesto público hacia ese sector, que quedaría encargado de atender a determinados grupos de población (las mutualidades de funcionarios son el mejor ejemplo), con el deterioro consiguiente del sistema público restante responsable de atender a la mayoría de la población.

Problemas manifiestos

Los resultados de una evolución de ese carácter se están poniendo en evidencia en estos días con ejemplos como los que ofrece el sistema sanitario catalán, donde una de las redes alternativas de provisión, el Consorcio Hospitalario de Cataluña, ha hipotecado su sede central para poder hacer frente a sus pagos, a la vez que propiciaba el aumento de las retribuciones de su personal directivo; y donde el Parlamento catalán ha constituido una Comisión de investigación para analizar la corrupción en la gestión del sector. O en Madrid, donde la prensa informaba hace unos días de que el presupuesto para los nuevos hospitales privados financiados públicamente ha aumentado un 25 % al margen de lo presupuestado. Por no hablar de lo que viene ocurriendo en la Comunidad Valenciana, donde la ruina autonómica coexiste con el desarrollo pujante del grupo Ribera Salud, el iniciador con el Hospital de Alzira del modelo de gestión privada financiado públicamente, que ha ido cambiando de accionariado y extendiéndose por otras CCAA, sin que se conozcan las cuentas que permitan valorar los efectos de esa forma de gestión sobre el estado financiero de una Consejería de salud que está encontrando graves problemas para pagar a sus farmacias.

Las posibilidades de extensión de esos modelos no parecen depender tanto de su justificación teórica con arreglo a evidencias como del interés de grupos de altos funcionarios de las Administraciones responsables, y también de la Administración central, en este caso principalmente el vinculado a la gestión de las mutualidades de funcionarios, por propiciar el mantenimiento de un sistema dual de atención que privilegie la de ciertos grupos de población.

Propuestas alternativas

5) En esa situación, las oportunidades de revertir las medidas de recorte sanitario adoptadas hasta ahora y de detener el deterioro de la protección sanitaria alcanzada en el contexto de la crisis parecen depender ante todo de que las protestas que se siguen produciendo contra las medidas adoptadas hasta ahora sean capaces de generar propuestas alternativas para modificar la organización y el funcionamiento del sistema sanitario que pudieran formar parte de un proceso acordado para la salida de la crisis.

Que a esas propuestas puedan contribuir actores institucionales, de manera destacada los sindicatos, y aquellos partidos que quieran sumarse a ese proceso, facilitará que esas protestas no degeneren en la frustración que se ha podido observar en otros países, como Grecia o Portugal, a los que se han aplicado medidas de ajuste económico y deterioro de sus sistemas de bienestar que no han encontrado alternativas a su aplicación.

 Javier Rey del Castillo, médico especialista e inspector del SNS, fue director general de la Alta Inspección del Ministerio de Sanidad y Secretario del Consejo Interterritorial del SNS

Fuente: Acta Sanitaria

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