Obamacare versus sanidad europea: una comparación imposible


Obamacare

El Tribunal Supremo norteamericano aprobó ayer (28 junio),  por un solo voto (cinco contra cuatro), la controvertida reforma sanitaria del presidente Obama. EEUU era el único país desarrollado de la OCDE que no contaba con un sistema de cobertura sanitaria universal.

Todos los que creemos en la salud como en un derecho nos alegramos, pero la ley tiene claroscuros.

La parte buena es que garantizará por fin la atención sanitaria de los más de 30 millones de personas que no tenían ningún tipo de cobertura.

Pero la parte negativa es que pretende que todos los estadounidenses que carecen de cobertura accedan a seguros privados más baratos o entren a formar parte del sistema de protección sanitaria federal, el Medicaid  (para pobres).

Independientemente de que 26 estados republicanos pidieran su inconstitucionalidad por obligar a los estadounidenses a contratar un seguro a partir de un cierto nivel de ingresos, el plan de Obama ha polarizado a la sociedad y ha puesto en pie de guerra a los republicanos. El adversario de Obama en las presidenciales ya ha dicho que la derogará si llega a la presidencia.

En la prensa europea hemos podido leer a algunos analistas ingenuos que comparan la sanidad americana resultante de las reformas con la europea.

Nada más lejos de la realidad.

Cómo veremos en este post aunque existe una tendencia en Europa a americanizar la sanidad y en EEUU a europeizarla, son dos realidades que siguen estando a años luz.

Breve historia de sanidad norteamericana.

La legislación sobre seguridad social se introdujo en EEUU mucho más tarde que en Europa (ver post de los sistemas sanitarios europeos comparados).  No fue hasta 1935 cuando se aprobaron las pensiones monetarias para trabajadores industriales mayores de 65 años, luego ampliadas a esposas e hijos de trabajadores jubilados y viudas e hijos de trabajadores asegurados. Los norteamericanos tuvieron que esperar hasta 1956 para que se legislara un seguro por invalidez, para aquellos trabajadores que hubieran quedado incapacitados por enfermedad o accidente laboral[i].

Y hasta 1965, con la creación de los programas Medicare y Medicaid,  los  ancianos y los pobres (respectivamente) no tenían ninguna cobertura sanitaria.

El sistema de seguridad social cubre aproximadamente el 90% de los trabajadores asalariados que pagan impuestos. La financiación es a través del aporte de empleadores y trabajadores[ii].

La responsabilidad sobre el cuidado de la salud la comparte el sector público y el sector privado, pero es este último sector el que cumple el papel central en la provisión de servicios.

El gobierno federal opera de manera directa sólo en el Medicare y el Medicaid, que se financia con fondos federales. También cubre directamente los hospitales de veteranos y algunos centros públicos locales de beneficencia.

El que está cubierto por Medicare, debe tener otro seguro complementario dado los altísimos costes. Por ejemplo, Medicare solo cubre una parte de los gastos de ingreso hospitalario después de los 60 días y no financia el pago diario por servicios de enfermería ni los servicios médicos que si se quieren cubrir requieren un seguro complementario.

Se estima que en EE.UU. el 75% de los ciudadanos tiene contratado algún seguro privado. Pero cabe destacar que ésta es una cobertura diferencial que se paga según riesgo,  según grupo de edad, raza e incluso etnia[iii].

Muchas empresas, previo acuerdos con los sindicatos, contratan con aseguradoras privadas para la provisión de cobertura de sus empleados. Así los empleadores proveen el 80% de los seguros privados a los trabajadores. Pero esto no es obligatorio por lo que la mayoría de las empresas más pequeñas, de menos de 500 empleados, no pueden afrontar los costes de las pólizas, ni sus empleados compartirlas. Estos trabajadores  engruesan las filas de la población no cubierta que en EEUU  alcanza el 15% de la población (unos 30 millones de personas[iv].

Existen dos clases de seguros privados

  1. Sin fines de lucro: son compañías en las que el excedente no se reparte entre los socios, sino que vuelve a ellas mediante servicios. ( por ejemplo la Blue Cross)
  2. Con fines de lucro: son compañías comerciales ( por ejemplo Metropolitan Life)

Managed Care Organizations

Las Managed Care Organizations son organizaciones que se crearon en 1973 en la gestión de Nixon, pero se consolidaron en los 80. Son seguros de salud que asumen todos los riesgos financieros por la provisión de los servicios requeridos por una población determinada, a cambio de una suma específica pagada regularmente y en forma anticipada.

Son corporaciones cuyo lugar en el mercado de la salud es la intermediación de los recursos entre quienes financian (los propios pacientes, las empresas o el estado) los consumidores y los prestadores. Se involucran con la compra de servicios a diferencia de los seguros tradicionales de indemnización o de reembolso.

Las Managed care son compradoras de servicios en nombre del asegurado. El modelo se basa en el esquema de contención de costos disminuyendo la sobreutilización de los servicios de especialistas a través de la barrera de médicos generalistas en el primer nivel de atención[5].

Dentro de los Managed Care se distinguen:

  1. Los HMOs (Health Maintenence Organizations) Cumple función de asegurador y prestador, con grupo proveedor único
  2. Las PPOs (Preferred Providers Organizations) las funciones asegurador y prestador están separadas

Los problemas del sistema norteamericano antes de la reforma

  • Alto coste. El gasto norteamericano en salud alcanza hoy el 14% del PBI.
  • Poca cobertura (30 millones de personas sin cobertura 15% de la población).
  • Muy fragmentado y heterogéneo. Desde centros con  la mejor tecnología hasta hospitales tercermundistas[6].
  • Asimetría de indicadores de salud entre población blanca y la de otras etnias. Por ejemplo, la mortalidad infantil en el Bronx neoyorquino  es del  8,6 por cada mil nacimientos vivos, mientras que el promedio para la ciudad es de 6,5.

La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible de Obama

La  norma Patient Protection and Affordable Care Act, abreviada PPACA, fue promulgada con carácter de ley por el presidente de los Estados Unidos Barack Obama el 23 de marzo de 2010. Junto con la Health Care and Education Affordability Reconciliation Act of 2010, esta ley fue el resultado del programa de reforma de la salud del congreso con mayoría del Partido Demócrata y de la administración Obama. Había sido elaborada originalmente por el Senado como una alternativa a la Affordable Health Care for America Act, que había sido aprobada por la Cámara de Representantes dos meses antes, el 7 de noviembre. No obstante, tras el fallecimiento del senador Edward Kennedy y la conquista de su escaño por el republicano Scott Brown el 19 de enero de 2010, el Partido Demócrata perdió su mayoría cualificada; y la Cámara de Representantes decidió aprobar la versión del Senado y enmendarla con un tercer proyecto de ley. Esto permitió que el Senado aprobase las enmiendas mediante un procedimiento de reconciliación por mayoría simple pero abrió la querella de los republicanos saldada ahora con la sentencia del Tribunal Supremo[7].

La nueva ley representa una reforma integral del sector de la sanidad por lo que, en mayor o menor medida, afectará a todos los habitantes de los EEUU. Muy especialmente, beneficiará a los cerca de 32 millones de personas que pasarán a tener una cobertura sanitaria gracias a subsidios públicos. La reforma también afectará a aquellos que ya tienen seguro. Por ejemplo, la normativa prohíbe a las aseguradoras que nieguen tratamiento a sus clientes a quienes se diagnostica una enfermedad grave y costosa, y permitirá a los trabajadores que pierdan su empleo mantener las mismas condiciones de su cobertura sanitaria[8].

Se calcula que el coste de la ley ascenderá en los próximos 10 años a 938.000 millones de dólares. No obstante, como incluye un aumento de los impuestos que gravan a las empresas, se prevé que la reforma no sólo se financiará por sí misma, sino que reducirá el déficit público en 143.000 millones de dólares[9].

Aún así, se espera que unos 15 millones de personas permanezcan sin seguro, la mayoría de ellos inmigrantes indocumentados.

El principal problema de la sanidad norteamericana son los costes astronómicos

A pesar de que EEUU cuenta con servicios punteros mundialmente, la ineficiencia del sistema para atender a la sociedad en su conjunto se manifiesta en un gran número de indicadores registrados por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Así, el gasto sanitario por persona (5.700$ año) y el porcentaje de gasto sobre el PIB (superior al 16%, muy por encima del de cualquier otro país) siguen aumentando desaforadamente. El gasto ha crecido más de un punto porcentual anual en la última década) y es el más elevado del mundo, pero los resultados son pésimos: EEUU ocupa el puesto mundial número 44 en médicos por persona, el 50 en camas hospitalarias por persona, el 34 en tasa de mortalidad infantil, el 29 en tasa de mortalidad materna en el parto y el 30 en esperanza de vida de las mujeres (28 en hombres)[10].

Comparación de costes EEUU-Europa

Aunque está claro que no se puede hablar de un sistema sanitario europeo como tal, ya que las diferencias en materia de cobertura, financiación y provisión de servicios son notables entre países, para hacernos idea de las diferencias con los de más allá del Atlántico, compararemos algunos ítems habituales entre los seguros de coste medio estadounidenses y el coste en la UE15.

Vamos a comparar cinco procesos asistenciales básicos entre la UE15  y la media de las aseguradoras privadas “sin ánimo de lucro” norteamericanos.

Aunque apliquemos factores correctores de ajuste para mejorar la comparabilidad (como renta per cápita, PIB… etc) queda muy claro que los costes medios norteamericanos duplican e incluso triplican los europeos.

Comparación de los salarios medios brutos de los profesionales

La razón de estas diferencias no estriba en el coste de la tecnología o la farmacia que es similar en EEUU y Europa.

Son los costes de los honorarios médicos que en EEUU son elevadísimos y que no se justifican siquiera por las elevadas primas de seguros de responsabilidad civil que deben pagar allí los facultativos. En el caso de enfermeras fisioterapeutas y resto de profesionales de la salud, las diferencias son menores.

Muchos norteamericanos siguen pensando que su sanidad es mejor que la europea

Nunca dejará de sorprenderme el etnocentrismo norteamericano, bastante provinciano,  que hace creer a muchos ciudadanos que un mayor control público de la sanidad redundará en peor calidad asistencial.

Puedo entenderlo en un mecánico de Montana que nunca ha salido de su país, pero no entre los expertos laureados que pueblan prestigiosas universidades como Ann Coulter que se oponía al plan Obama para reformar la sanidad, alegando que un seguro de salud gestionado por el Estado entraría en competencia desleal con las compañías de seguro privadas (las cuales afrontarían impuestos adicionales y costes obligatorios). Otros prestigiosos economistas como Gary Becker y Thomas DiLorenzo siguen postulando la superioridad del sistema americano sobre otros modelos más intervenidos, como el canadiense o el europeo.

No puedo entenderlo.

Sólo les pido a esos prestigiosos y ricos economistas teóricos que salgan de sus despachos y se paseen por las calles o que le cuenten sus postulados contra el Obamacare a James Verone, un parado norteamericano que “atracó” pacíficamente  un banco pidiendo un dólar para que lo metieran en la cárcel dónde pudiera recibir tratamiento de sus múltiples problemas de salud.

Referencias


[i] Jones D. The Fate of Health Care Reform — What to Expect in 2012. N Engl J Med 2012; 366:e7January 26, 2012
[ii] History of Health Reform Efforts in the U.S. .” The Henry J. Kaiser Family Foundation. http://healthreform.kff.org/flash/health-reform-new.html (acceso marzo 22, 2012).
[iii] Orzag, Opportunities to Increase Efficiency in Health Care, Testimony at the Health Reform Summit of the Committee on Finance, United States Senate, Junio 16, 2008 http://www.cbo.gov/ftpdocs/93xx/doc9384/06-16-HealthSummit.pdf.
[iv] Feldstein, Paul J.. Health Policy Issues: An Economic Perspective. 5th ed. Chicago: Health Administration Press;2011.
[5] Moon, L. et al. (2003), “Stroke care in OECD countries: A comparison of treatment, costs and outcomes in 17 countries”, OECD.
[6] Porter, M. (2010), “What is value in healthcare?”, New England Journal of Medicine, Vol. 363.
[7] Woolhandler, Steffie, and David U. Himmelstein. “Paying For National Health Insurance- And Not Getting It.” Health Affairs 21, no. 4 (2002).
[8] Goodwin, N. et al. (2012), Integrated care for patients and populations: Improving outcomes by working together, The King’s Fund and The Nuffield Trust.
[9] U.S. Department of Health & Human Services. Centers for Medicare & Medicaid Services. Estimated Financial Effects of the Patient Protection and Affordable Care Act, as Amended, by Richard S. Foster, April 22, 2010, Baltimore, MD, 2010
[10] Davis, Guterman, et al, Starting on the Path to a High Performance Health System: Analysis of the Payment and System Reform Provisions in the Patient Protection and Affordable Care Act, acceso 6 septiembre 2011 en: http://www.commonwealthfund.org/~/media/Files/Publications/Fund%20Report/2010/Sep/1442_Davis_Payment%20and%20System%20Reform_923v2.pdf.
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Acerca de Dempeus per la salut pública

Col·lectiu de persones en defensa de la salut pública
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