Contra el fantasma del copago, habla la evidencia


“El ministro de economía descarta el copago en Sanidad porque no es la panacea”. “El Parlament de Catalunya aprueba lo que para muchos es el primer precedente nacional con respecto al copago”. “Implantación de  una tasa de un euro por receta dispensada“. Durante los últimos días se marca a golpe de titular un nuevo horizonte en la línea de flotación del Sistema Nacional de Salud: el debate sobre el copago, que retoma su papel protagonista como figura fundamental dentro de un ideario político que, con frecuencia, olvida el trasfondo técnico enredándose en una maraña dialéctica y de lugares comunes difícil de salvar.

El copago es un tipo de financiación dentro de lo que denominamos costes compartidos, es decir, aquellos pagos vinculados al uso de un servicio público que ya ha sido financiado a priori (ya sea por medio de un sistema de seguridad social o vía impuestos). El hecho de pagar una determinada cantidad según qué servicio podría tener distintos objetivos: mejora de la eficiencia del sistema sanitario, fin recaudatorio o  concienciación ante un uso abusivo por parte del ciudadano.

Sin embargo, hemos de ser conscientes de que la enfermedad no tiene una distribución homogénea en la población y que las principales diferencias en torno a ésta se deben, por lo general, a la congruencia de dos factores:

  1. Gradiente social. Grosso modo este gradiente podría resumirse en la siguiente idea: “la clase social determina, por lo general, el nivel de control que una persona posee sobre su propia salud”.  Así, caracterizando a los individuos según su nivel educativo, cualificación profesional o nivel de renta, determinaríamos que cuanto menores sean éstos, mayor será la probabilidad de que enfermen. Determinados factores como la situación laboral, el género, el desempleo, la vivienda, el entorno social o la disponibilidad de recursos como el ocio, etc. se encuentran estrechamente relacionados con lo anterior, predisponiendo al individuo a una serie de condiciones adversas que no le permiten un adecuado control de su estilo de vida. La salud, por tanto, no dependería tanto de los estos estilos como de las condiciones que permiten su desarrollo. Como comentábamos en anteriores artículos, el gradiente social se encuentra ampliamente demostrado y hoy en día es una de las prioridades de la OMS (1) (2) (3).
  2. Edad. El envejecimiento, lógicamente, viene asociado a una mayor probabilidad de enfermar y, relacionado con lo anterior, impactará de manera más negativa en aquellos grupos sociales situados en un estrato inferior. Una muestra de ello sería la distribución de gasto sanitario según tramos de edad.

Por ello, los costes compartidos incluyen numerosas variables que exoneran a determinados grupos del pago total o parcial de los servicios sometidos a copagos. Situados en este punto, parece razonable distinguir los distintos tipos de “costes compartidos” y las medidas que se utilizan para hacer frente a la distribución desigual de la enfermedad.

Tipos de costes compartidos (4):

  1. 1.      Copago: se trata de una tasa fija por servicio utilizado. Ej: pago de 1€ por receta en Catalunya o 10€ trimestrales para consultas en atención primaria/especializada (Alemania).
  2. 2.      Deducibles o franquicias: cantidad máxima inicial que un usuario debe desembolsar al utilizar un servicio. Ej: en Suecia se pagan los primeros 88€ en consumo de medicamentos, a partir de dicha cantidad el coste es asumido por el Sistema Nacional de Salud.
  3. 3.      Coseguros: pago de un determinado porcentaje sobre el coste total de un servicio. El más famoso en nuestro entorno es el coseguro en medicamentos, donde se paga un 40% del coste total con determinadas excepciones (ver siguiente tabla). Otro ejemplo de coseguro se encuentra en Francia, donde se paga por cada consulta médica, reembolsándose más tarde un 70% del coste de la misma.

Cada uno de estos modelos no es excluyente entre sí y, de hecho, algunos países de la UE combinan distintas formas. A continuación presentamos un cuadro-resumen sobre la situación de los costes compartidos en medicamentos en diferentes países de la UE:

Como puede observarse, se establecen distinciones según la efectividad de los fármacos (se paga más por aquellos que no son efectivos), en función de la renta del individuo, su situación laboral o desembolsos directos máximos que tienen en cuenta situaciones catastróficas de enfermedad cuyo pago no es asumible por el paciente. Se abre así una amplia gama de tipologías cuyo estudio ha de ser valorado más en profundidad y sobre las cuáles se cuenta ya con cierta experiencia (5).

Analicemos, por tanto, algunos aspectos y preguntas básicas sobre el copago.

¿El copago sería una fuente extra de recursos económicos en un momento de crisis?

Supongamos un escenario virtual en el que se establezca un copago “razonable” (muy similar al de algunos países de la UE) para cada uno de los servicios fundamentales en sanidad: 10 € por consulta en atención primaria/especializada, 10€ por cada día de ingreso hospitalario y 1€ por receta. No incluiremos ningún tipo de exención para situarnos en el mejor –o peor- escenario (hemos de tener en cuenta que en la realidad las excepciones según nivel de renta/edad o de cualquier otro tipo serían obligadas).

Atendiendo a las cifras ofrecidas por el ministerio de sanidad, obtendríamos (7):

  • Recetas: 973 millones de €
  • Consultas: 820 millones de €
  • Ingresos: 423 millones de €.

En cifras absolutas esta cantidad sería de 2.216 millones de € que, sin embargo, supondría un porcentaje mínimo (3,4%) sobre el gasto total, próximo a los 65.000 millones (8). Sobre el déficit anual en sanidad esta cantidad sería más importante (29%), aunque de todos modos muy insuficiente. Alcanzado este punto, conviene recordar que existen otras deudas adquiridas (no relacionadas con la demanda ciudadana) que superan con creces las cifras que estima el gobierno para sanidad (unos 20.000 millones). Sería el caso del Ministerio de Defensa, cuya deuda sobrepasa los 30.000 millones.

Más allá, una revisión sobre la evidencia científica disponible sobre copago, elaborada por semFYC (Sociedad española de Medicina de Familia y Comunitaria) encontró distintos estudios que demostraban que “los copagos no tienen ninguna capacidad para contener el gasto sanitario, sobre todo el gasto global a largo plazo” y que experiencias previas en “Países Bajos, Grecia, Reino Unido, Finlandia, etc., muestran que los costes de implementación y administración reducen o eliminan la capacidad recaudatoria”(9).

Uso y abuso

El argumento sobre el uso abusivo de las consultas médicas es otro de los lugares comunes en el debate sobre copago. Son muchas las voces partidarias del mismo, sobre todo, en el colectivo sanitario, pero ¿existe realmente un uso excesivo del sistema sanitario?

A continuación presentamos el número medio de consultas médicas por habitante y año de distintos países de la UE-OCDE para 2009. En rojo se encuentran aquellos países que han implantado sistemas de copago en atención primaria, especializada y/o urgencias y azul, los que no.

De ello, podemos concluir que el copago se encuentra asentado en casi todos los países de Europa y, sin embargo, no existen diferencias a priori entre aquellos que lo han implantado y los que no. España ocupa el 4º lugar y, sin embargo, se encuentra entre los países dónde el número de hospitalizaciones y estancia media es menor (lo que sin duda constituye otra diferencia significativa con respecto a los demás). Sin embargo, un análisis concienzudo sobre el efecto del copago requiere individualizar cada uno de los casos y comprobar si el diseño de un sistema eficaz del mismo tiene verdadera repercusión práctica sobre la organización de un sistema sanitario. Para ello recurriremos a un ejemplo llamativo: Hungría.

Hungría introdujo el copago sanitario en atención primaria, especializada, hospitalaria y de urgencias en el año 2007. Eran las consecuencias de una serie de reajustes “recomendados” por el Banco Mundial. Durante los primeros 6 meses se redujo la frecuentación un 23% y las hospitalizaciones hasta un 29%. Sin embargo en 2008 se realizó un referéndum sobre el mantenimiento de estas medidas y más de un 50% de los votantes se manifestó en contra de las mismas, siendo derogada la ley que las hacía viables. Desde entonces las cifras no han dejado de crecer.

¿Funciona entonces el copago? El análisis de ejemplos concretos resulta interesante para motivar determinadas opiniones. Sin embargo, el estudio sobre copago no ha de quedar ahí. Admitamos que el copago reduce la presión asistencial. La siguiente pregunta habría de ser, ¿qué efectos tiene la disminución de la presión asistencial? (9)

El hecho de que disminuya la demanda de un servicio público de carácter básico, como es la asistencia sanitaria, podría significar que éste sea demandado por otra vía o fuera del sistema, es el llamado efecto de sustitución o desplazamiento. De esta manera, los copagos en atención primaria podrían desviar la atención hacia servicios de urgencias o, en general, hacia la sanidad privada, como es el caso de Francia, donde suele ser frecuente contratar un seguro complementario para hacer frente a los costes compartidos. El caso de Bélgica también ha ofrecido evidencia al respecto, concluyéndose en dos estudios que la disminución del uso de los servicios tras la instauración del copago se acompañó de un aumento de los gastos derivados por sustitución (10).

Por último, un reciente estudio publicado en el New England Journal of Medicine demostraba que incrementar el doble el copago entre los ancianos disminuía las consultas un 20%, mientras la estancia media hospitalaria se incrementaba en 11 días por cada 100 pacientes protegidos. Estos cambios, además, fueron más intensos entre la población con menos recursos económicos, menor nivel educativo y mayor número de patologías crónicas (11). 

Entonces, ¿afecta el copago de igual manera a todos los servicios?

La medida de cómo impacta la variación de los precios sobre la demanda de un determinado servicio se realiza por medio de una tasa que compara, proporcionalmente, como varía el precio del servicio con respecto a su consumo. En economía esta variable se denomina elasticidad y el efecto del copago sobre la utilización de estos servicios se mediría con ella.

En general, la sanidad es un servicio poco elástico, puesto que su demanda no depende, en gran parte, de la voluntad del individuo, sino de su salud o la decisión del médico (pensemos en las hospitalizaciones, por ejemplo). Por ello, la gran mayoría de estudios que han medido la elasticidad de la sanidad, la sitúan próxima a 0, es decir, los copagos afectarían a la demanda, pero no de forma contundente. Sin embargo, si tuviera que renunciar a un servicio porque no se lo puede permitir, ¿a cuál renunciaría?

Muchos de nosotros optaríamos por servicios que, a priori, no solucionan problemas de salud, es decir, aquellos cuyo objeto es la prevención. Más tarde, y especialmente entre aquellos que disponen de menos recursos, renunciaríamos a procesos de carácter agudo pudiéndose autorresolver o complicarse (hospitalización por efecto desplazamiento). Y por último, quedarían relegados los procesos crónicos que requieren atención continuada y las hospitalizaciones como ejemplos donde la voluntad del individuo poco puede hacer. Asimismo, no conviene olvidar que el situarse en un nivel u otro de renuncia dependerá del nivel de copago impuesto y de la renta del individuo.

A fin de estudiar los efectos del pago de los servicios sanitarios, la Corporación Rand financió uno de los experimentos más famosos en el campo de la Economía de la Salud: el Health Insurance Experiment. Dirigido por un economista de la Universidad de Harvard, el estudio se llevó a cabo entre 1975 y 1982, incluyendo a 2.756 familias asignadas aleatoriamente a uno entre 5 planes de aseguramiento sanitario entre los que se contaba con un sistema 100% gratuito, otro con  sistema de asistencia hospitalaria gratuita y, finalmente, uno en el que los asegurados financiaban el 95% de todos los costes. Los resultados se resumen en las siguientes tablas (12):

El copago disminuye la presión asistencial y la probabilidad de recibir cualquier atención médica (sea esta efectiva o no). Afecta con mayor intensidad a los servicios preventivos y a la patología aguda, repercutiendo directamente la atención en función del nivel de renta (existe una mayor probabilidad de recibir atención efectiva entre los que poseen un nivel económico mayor y los que no) (12).

Lo anteriormente expuesto, vendría a mitigarse con estudios previos y la imposición de barreras y exenciones adecuadas en función del tipo de servicio, la renta del individuo y la demanda del mismo. Sin embargo, otras experiencias en Europa (y Estados Unidos) en las que se adoptaron ciertas medidas de contención de dicho impacto reflejan lo siguiente (9):

  • En Dinamarca el copago disminuyó el uso apropiado y el inapropiado de servicios sanitarios (sin distinción de ningún tipo) y los exámenes preventivos para la enfermedad cardiovascular (un 30%).
  • En Estados Unidos el copago no discriminaba entre las visitas pertinentes o no en urgencias (13).
  • En Irlanda ocurrió algo parecido: disminuyeron las urgencias, pero también las visitas apropiadas en atención primaria para el control de la hipertensión arterial y empeoró la supervivencia de los pacientes de alto riesgo.
  • Otros estudios en Suecia y Holanda demostraron una escasa efectividad del funcionamiento del copago o nula repercusión negativa.

Comparaciones según para qué 

Hemos podido comprobar que el análisis sobre copago ha de someterse a criterios que identifiquen su efectividad en cuanto al servicio gravado, la renta del individuo, su estado de salud y condiciones sociales concurrentes; aunque no deberíamos cerrar ningún análisis comparativo sin mencionar las disparidades entre los distintos sistemas sanitarios europeos. Una buena forma de evaluar la prestación de servicios (suponiendo que la cobertura, por lo general, todavía es buena y no tiene diferencias significativas) es comparar el porcentaje de gasto sanitario público de cada país:

Así, un breve análisis del gráfico demuestra tres entornos distintos para el copago:

  • Sistemas Nacionales de Salud de tipo nórdico, con una cobertura y prestación de servicios muy amplia con algunos copagos significativos.
  • Sistemas de Seguridad Social centroeuropeos,  con una cobertura ligeramente inferior, una cartera de servicios amplia y estrictos sistemas de copago.
  • Sistemas Nacionales de Salud de tipo mediterráneo, con una cobertura muy amplia, una prestación de servicios inferior al resto y, actualmente, incorporando sistemas de copago a su financiación.

España se encuentra en este tercer grupo, con un gasto público sanitario inferior a sus vecinos. Por tanto, hemos de ser conscientes de que aún intentado establecer un sistema de copago, de media cada hogar gasta en sanidad 578€ (año 2000), correspondiendo la gran mayoría a visitas al dentista, gafas, material protésico y medicamentos.

No nos debe extrañar, por tanto, que mientras el 77% de los alemanes o daneses acuden una vez al año al dentista, en España o Portugal esta cifra sea del 30%.

Algunas conclusiones

El copago tiene un escaso efecto sobre la financiación de cualquier sistema sanitario, por lo que su uso quedaría restringido a mitigar el empleo abusivo de los servicios sanitarios. Sin embargo, la heterogénea distribución de la carga de enfermedad, muchas veces condicionada por determinantes de carácter social o no modificables como la edad, significa un meticuloso ejercicio de planificación y ejecución, que limita su implantación a aquellos casos en los que el impacto sea menor, por lo que, como herramienta moduladora, ya de por sí cuenta con restricciones previas. La evidencia científica disponible no ha demostrado que dichos planes de ejecución hayan funcionado y, más allá, se derivan consecuencias negativas para la atención del usuario, el propio sistema sanitario y sus profesionales.

Sin embargo, mientras que no se busquen estrategias que descarguen la responsabilidad del buen ejercicio y búsqueda de la máxima eficiencia sobre los profesionales y no sobre el paciente, cualquier debate en torno al copago carece de sentido, máxime cuando su posible aplicación responde mejor a modelos econométricos teóricos que a la evidencia empírica disponible.

Una vez el debate trasciende estos aspectos técnicos, conviene recordar que toda decisión contiene aspectos políticos ineludibles (aunque muchas veces se quieran evitar) que, en este terreno, responderán a convicciones o intereses personales de nuestros propios gobernantes.

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Apéndice, el ejemplo de Catalunya:

Como curiosidad, a raíz de la implantación de un copago de 1€ por receta (hasta un máximo de 62), incluiremos en este artículo un par de estudios que evaluaron el impacto del  aumento del copago en medicamentos sobre la adherencia terapéutica en pacientes crónicos con diabetes, infarto de miocardio y jubilados estadounidenses (14) (15).

Las conclusiones son claras:

  • La adherencia al tratamiento disminuye conforme lo hace el nivel de renta, es decir, dejan de tomar la medicación aquellos pacientes con menos recursos económicos (incluidos los que tienen mayor riesgo cardiovascular).

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(1)    Diez-Roux, AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health 2003; 80:569-89.
(2)    The Whitehall Study. http://www.workhealth.org/projects/pwhitew.html
(3)     Social Determinants of Health: The Solid Facts. 2nd edition, World Health Organization.
(4)    Repullo Labrador JR. Copago sí, copago no. AMF. 2009;5:625-32.
(5)     Financing health care in the European Union: challenges and policy responses. World Health Organization (2009), Copenhagen, Denmark. ISBN 9789289041652
(6)     Tur-Prats A, Planas-Miret I. Un panorama de la contribución financiera del usuario sanitario en Europa. En: Puig-Junoy J, editor. La corresponsabilidad individual en la financiación pública de la atención sanitaria. Informes Fundación Rafael Campalans, 2006. p. 57-77.
(7)    Datos de recetas facturadas del Sistema Nacional de Salud – Febrero 2012;  Sistema Nacional de Salud de España, 2010. Instituto de Información Sanitaria. Ministerio de Sanidad.
(8)    Recursos del Sistema Nacional de Salud. Presupuestos iniciales para sanidad de las Comunidades Autónomas, la Administración Central y la Seguridad Social (2007-2011). Ministerio de Sanidad.
(9)    Documento semFYC nº 29: COPAGO, CONCLUSIONES DESDE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA.
(10)  Cockx, B.; Brasseur, C. The demand for physician services. Evidence from a natural experiment. J. Health Econ. 2003, 22, 881-913.
(11) Trivedi AN, Moloo H, Mor V. Increased ambulatory care copayments and hospitalizations among the elderly. N Engl J Med. 2010; 362:320-8.
(12)  Rodríguez M. Los copagos en atención médica y sus impactos sobre la utilización, el gasto y la equidad. En: Puig-Junoy J, editor. La corresponsabilidad individual en la financiación pública de la atención sanitaria. Informes Fundación Rafael Campalans, 2006.
(13)  Copayments Did Not Reduce Medicaid Enrollees’ Nonemergency Use of Emergency Departments. Health Affairs 2010, 29(9):1643-1650.
(14)  Doshi JA, Zhu J, Lee BY, Kimmel SE, et al. Impact of a prescription copayment increase on lipid-lowering medication adherence in veterans. Circulation. 2009;119:390–397
(15)  Chernew M, Gibson TB, Yu-Isenberg K, Sokol MC, Rosen AB, Fendrick AM. Effects of Increased Patient Cost Sharing on Socioeconomic Disparities in Health Care. Journal of General Internal Medicine. 2008;23(8):1131-11
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Fuente: Sanidad pública y sostenible
Visto en Farmacriticxs: Reformando nuestro SNS
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Acerca de Dempeus per la salut pública

Col·lectiu de persones en defensa de la salut pública
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